Domaine de recherche très actif, la douleur fait aujourd’hui l’objet de nombreuses études, aussi bien fondamentales que cliniques.
Des travaux indispensables pour comprendre plus précisément les mécanismes en jeu et permettre ainsi l’élaboration de nouveaux traitements.
1er audit clinique
De manière rétrospective, nous vous demandons de répondre aux questions de cette 1ère grille d’audit en vous basant sur les 5
derniers dossiers de patients qui présentaient cette pathologie.
En acceptant d’effectuer ce parcours, vous devez remplir cette première grille, puis vous pourrez télécharger
la fiche d’aide à la consultation que vous allez devoir lire et utiliser lors de l’arrivée de nouveau patients présentant
cette pathologie.
1er audit clinique à télécharger.
Durant tout le parcours de son DPC, le participant
peut à tout moment interpeller l’organisateur par le
biais du forum ou par messagerie électronique.
Au bout de 3 mois, à partir des dossiers de
nouveaux patients, le participant remplit la
même grille d’audit de pratique sur Internet
qu'à la phase 1. Il lui est demandé de laisser
des commentaires permettant une amélioration de
l’audit pour une prochaine formation.
Fiche d'aide à la consultation
Cette fiche constitue la première étape d'acquisition des connaissances.
Elle doit être lue et télécharger afin d'en garder une copie à portée de main pour y faire référence.
La courte bibliographie proposée en fin de fiche peut être complétée par un travail personnel de recherche documentaire.
Fiche à télécharger.
Quizz
Nous vous proposons de répondre aux questions suivantes avant de parcourir les informations cognitives sous jacentes.
Cliquez ici pour le questionnaire.
Apports cognitifs complémentaires
Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP*),
« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».
Elle est donc subjective et
repose avant tout sur le ressenti
du patient, ce qui la rend
difficile à quantifier et à
qualifier.
D’autant plus que la douleur
n’est pas liée
systématiquement à une lésion,
une caractéristique qui rend
son étude complexe.
Habituellement, la
douleur est divisée
en deux catégories
en fonction de la
durée.
- La douleur aiguë joue un rôle d’alarme ; elle va permettre à l’organisme de réagir et de se protéger face à un stimulus mécanique, chimique ou thermique. Elle est intense mais souvent brève. Elle a plusieurs caractéristiques :
- elle est de courte durée (elle disparaît en quelques heures ou quelques semaines, selon le temps nécessaire à la guérison) ;
- elle est due à une cause précise, connue ou non.
- La douleur est dite chronique ou pathologique, lorsque :
- elle dure depuis au moins 3 mois, malgré un traitement antalgique ;
- elle persiste même si la cause de la douleur a disparu ;
- elle est difficile à comprendre car elle n’a pas toujours de cause visible. Elle augmente, diminue, disparaît ou réapparaît sans que l’on sache toujours expliquer pourquoi ;
- elle est envahissante, moralement et physiquement.
- les douleurs inflammatoires qui recouvrent toutes les douleurs associées aux phénomènes d’inflammation : lésions, arthrose, etc.
- les douleurs neuropathiques associées à des atteintes du système nerveux central et/ou périphérique : lésion de la moelle épinière, du nerf sciatique, etc.
- les douleurs cancéreuses qui associent souvent une composante inflammatoire et neuropathique. A noter que certains traitements antitumoraux peuvent également déclencher des neuropathies périphériques
Ce sont par
exemple les
douleurs
provoquées par des
soins ou des
examens médicaux,
par les effets
secondaires des
traitements ou par
la tumeur.
Ces douleurs
disparaissent
dès lors que
l’on supprime
leur cause.
Dans la
douleur est
chronique,
le mécanisme
d’alarme
n’est plus
justifié ;
la douleur
devient dans
ce cas
pathologique
; on parle
alors de
maladie à
part
entière.
Trois
formes
de
douleurs
chroniques
peuvent
être
distinguées
selon
les
mécanismes
physiologiques
en jeu
:
Épidémiologie
Bien que
les études
épidémiologiques
de la
douleur ne
soient pas
aisées,
faute
d'outils de
diagnostic
simples,
consensuels
et fiables,
et du
caractère
subjectif de
la douleur,
on peut
néanmoins
extraire un
certain
nombre
d'enseignement
des études
existantes.
La douleur
chronique
concernerait
15 à 25% de
la
population.
Elle
augmente
avec l'âge,
concerne
préférentiellement
les femmes
et les
catégories
socioprofessionnelles
les plus
faibles.
Ainsi,
lorsqu'on
interroge
les
patients
:
- 18 à 50% des personnes ont présenté une douleur liée à une lombalgie au cours de l'année précédente ;
- 20% des femmes et 7% des hommes des douleurs migraineuses
- et jusqu'à 95% des individus si l'on considère les maux de tête dans leur globalité. La douleur a donc un coût socioéconomique élevé de par son impact sur la qualité de vie et les recours au système de soins qu'elle induit.
Subjectivité de la douleur
La
douleur est
subjective
car elle
est
ressentie
de façon
extrêmement
différente
en fonction
des
individus
mais aussi
pour une
même
personne
selon son
environnement.
Cette
différence
s’explique
par le lien
étroit
entre la
douleur et
le contexte
psychosocial.
En effet,
l’imagerie
cérébrale a
permis de
montrer que
les centres
cérébraux
responsables
de la
perception
de la
douleur
sont
étroitement
liés aux
centres des
émotions.
Ce lien a
également
été mis en
évidence
par des
études
montrant
qu’un
individu
dont
l’attention
est
sollicitée
ressentira
moins la
douleur
qu’un
individu
focalisé
sur
l’événement
douloureux.
Caractéristiques de la douleur
- douleurs inflammatoires par excès de nociception
-
douleurs
neuropathiques
- Questionnaire DN4 : un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques
- répercussions sur la qualité de vie : dépression, anxiété, troubles du sommeil...
Évaluation de la douleur
Bien que
la douleur
soit
subjective,
puisqu’elle
repose sur
un ressenti
personnel,
il existe
néanmoins
des outils
pour
l’évaluer,
afin
d’aider les
équipes
médicales à
adapter le
traitement.
Ces outils
diagnostiques
reposent
sur des
questionnaires
d’échelles
de douleur,
pour
mesurer
l’intensité
de la
douleur et
son impact
sur la
qualité de
vie des
patients.
- Pour les adultes, l’échelle la plus souvent utilisée est l’échelle visuelle analogique (EVA), graduée de 0 pour une absence de douleur, à 10 pour la douleur maximale imaginable.
- Pour les enfants, les médecins utilisent une échelle avec des visages.
Douleur et imagerie cérébrale
Les techniques d’imagerie cérébrale et notamment l’IRM fonctionnelle (IRMf) ont indéniablement permis à la recherche sur la douleur de franchir une étape importante.
En effet, grâce à l’imagerie, la douleur a pu être identifiée, visualisée, voire quantifiée au niveau cérébral, permettant, en particulier, de traduire en images les liens étroits entre douleur et émotion.
Soulager la douleur
Les médicaments
Les douleurs nociceptives sont aujourd’hui bien prises en charge, grâce aux antalgiques de référence :
- le paracétamol, PubChem, ANSM
- l’aspirine, PubChem, ANSM
- ou encore la morphine, PubChem, ANSM et ses dérivés, pour les douleurs les plus rebelles.
Ces médicaments sont efficaces contre des douleurs aiguës, mais présentent des effets secondaires non négligeables s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …).
Les douleurs neuropathiques, liées le plus souvent à une lésion du système nerveux, répondent très mal aux antalgiques précédents, exceptés certains opioïdes.
Mais les effets secondaires de ces derniers à long terme ne permettent pas de les utiliser pour des douleurs chroniques.
Les seuls traitements aujourd’hui utilisés sont les antidépresseurs ainsi que les antiépileptiques.
Ces deux types de médicaments ont une action antalgique différente et présentent moins d’effets indésirables.
Mais ils ont une efficacité modérée chez pratiquement 50% des patients.
- antidépresseurs
- clomipramine (Anafranil®), PubChem, ANSM, (HAS commission de la transparence, 20/02/2013)
imipramine (Tofranil®), PubChem, ANSM, (HAS commission de la transparence, 05/07/2006)
- amitriptyline (Laroxyl®), PubChem, ANSM
- anti épileptiques
- Patchs
D’où la nécessité de trouver d’autres pistes thérapeutiques.
Les traitements non pharmacologiques
De nombreuses prises en charge non médicamenteuses sont aujourd’hui admises par le champ médical.
TCC, acupuncture, relaxation, sophrologie, placebo, hypnose, autant de méthodes qui ont prouvé leur efficacité, notamment via des techniques d’imagerie cérébrale.
Elles ont d’ailleurs pris une place importante dans les centres antidouleur et permettent même parfois de diminuer les prises médicamenteuses de certains patients.
L’avenir…
L’équipe « Douleurs » de l’unité Inserm UMRS 975, a notamment montré que la douleur n’est pas uniquement neurologique [3-4] et que les cellules gliales du système nerveux central et certaines cellules immunitaires sont fondamentalement impliquées dans l’apparition des douleurs neuropathiques en particulier.
Certaines fonctions gliales étant altérées, les cellules sécrètent des substances (gliotransmetteurs) qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent donc la douleur.
L’identification de ces nouveaux acteurs majeurs de la douleur chronique offre des pistes prometteuses pour l’élaboration de nouveaux médicaments.
La découverte de la « sensibilisation périphérique et centrale » [5-6], phénomène majeur dans la douleur, a permis de comprendre qu’après une intervention ou une lésion nerveuse, le système devient, et parfois reste, hypersensible à la douleur.
Cela explique en partie pourquoi des événements douloureux postérieurs, sans lien avec le précédent, peuvent être ressentis de façon exacerbée chez certains patients.
Bibliographie
- Inserm. Pohl M. Dossier Douleurs. 2011
- INCa. De la douleur aiguë à la douleur chronique. 2009
- Chassot Ph, Piguet V, Remund C, Luthy C, Cedraschi C. Douleurs chroniques et thérapie cognitivocomportementale de groupe.Le Courrier de l'algologie 2006.5(1):7-10
- Roy M, Lebuis A, Peretz I, Rainville P. The modulation of pain by attention and emotion : A dissociation of perceptual and spinal nociceptive processes. Eur J Pain 2010;15:641e1641e10
- Godinho F, Magnin M, Frot M, Perchet C, GarciaLarrea L. Emotional modulation of pain : is it the sensation or what we recall ? J Neurosci. 2006;26:11454-61.
- Meunier A, Latrémolière A, Dominguez E, Mauborgne A, Mallet J, Phillipe S, Pohl M. Lentiviralmediated targeted NFkB blockade in dorsal spinal cord glia attenuates sciatic nerve injuryinduced hyperalgesia in rat. Mol Therapy. 2007;15:687-97.
- Pour Revue voir : Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neurons, immune cells and glia. Nat Neurosci. 2007;10:1361-8.
- Latrémolière A, Woolf CJ (2009) Central sensitization : a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain, 10 : 895926.
- McMahon SB, Jones NG (2004) Plasticity of pain signaling : role of neurotrophic factors exemplified by acidinduced pain. J Neurobiol, 61 : 7287.