Douleurs chroniques

Les douleurs chroniques

Véritable enjeu de santé publique, la douleur motive près de deux tiers des consultations médicales.
Domaine de recherche très actif, la douleur fait aujourd’hui l’objet de nombreuses études, aussi bien fondamentales que cliniques.
Des travaux indispensables pour comprendre plus précisément les mécanismes en jeu et permettre ainsi l’élaboration de nouveaux traitements.

1er audit clinique

De manière rétrospective, nous vous demandons de répondre aux questions de cette 1ère grille d’audit en vous basant sur les 5 derniers dossiers de patients qui présentaient cette pathologie.
En acceptant d’effectuer ce parcours, vous devez remplir cette première grille, puis vous pourrez télécharger la fiche d’aide à la consultation que vous allez devoir lire et utiliser lors de l’arrivée de nouveau patients présentant cette pathologie.

1er audit clinique à télécharger.

Durant tout le parcours de son DPC, le participant peut à tout moment interpeller l’organisateur par le biais du forum ou par messagerie électronique.
Au bout de 3 mois, à partir des dossiers de nouveaux patients, le participant remplit la même grille d’audit de pratique sur Internet qu'à la phase 1. Il lui est demandé de laisser des commentaires permettant une amélioration de l’audit pour une prochaine formation.

Fiche d'aide à la consultation

Cette fiche constitue la première étape d'acquisition des connaissances.
Elle doit être lue et télécharger afin d'en garder une copie à portée de main pour y faire référence.
La courte bibliographie proposée en fin de fiche peut être complétée par un travail personnel de recherche documentaire.

Fiche à télécharger.

Quizz

Nous vous proposons de répondre aux questions suivantes avant de parcourir les informations cognitives sous jacentes.

Cliquez ici pour le questionnaire.

 

Apports cognitifs complémentaires

Selon la définition officielle de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP*),

« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».

Elle est donc subjective et repose avant tout sur le ressenti du patient, ce qui la rend difficile à quantifier et à qualifier.
D’autant plus que la douleur n’est pas liée systématiquement à une lésion, une caractéristique qui rend son étude complexe.

Habituellement, la douleur est divisée en deux catégories en fonction de la durée.

Épidémiologie

Bien que les études épidémiologiques de la douleur ne soient pas aisées, faute d'outils de diagnostic simples, consensuels et fiables, et du caractère subjectif de la douleur, on peut néanmoins extraire un certain nombre d'enseignement des études existantes.
La douleur chronique concernerait 15 à 25% de la population.
Elle augmente avec l'âge, concerne préférentiellement les femmes et les catégories socioprofessionnelles les plus faibles.
Ainsi, lorsqu'on interroge les patients :

Subjectivité de la douleur

La douleur est subjective car elle est ressentie de façon extrêmement différente en fonction des individus mais aussi pour une même personne selon son environnement.
Cette différence s’explique par le lien étroit entre la douleur et le contexte psychosocial.
En effet, l’imagerie cérébrale a permis de montrer que les centres cérébraux responsables de la perception de la douleur sont étroitement liés aux centres des émotions.
Ce lien a également été mis en évidence par des études montrant qu’un individu dont l’attention est sollicitée ressentira moins la douleur qu’un individu focalisé sur l’événement douloureux.

Caractéristiques de la douleur

Évaluation de la douleur

Bien que la douleur soit subjective, puisqu’elle repose sur un ressenti personnel, il existe néanmoins des outils pour l’évaluer, afin d’aider les équipes médicales à adapter le traitement.
Ces outils diagnostiques reposent sur des questionnaires d’échelles de douleur, pour mesurer l’intensité de la douleur et son impact sur la qualité de vie des patients.


Douleur et imagerie cérébrale

Les techniques d’imagerie cérébrale et notamment l’IRM fonctionnelle (IRMf) ont indéniablement permis à la recherche sur la douleur de franchir une étape importante.
En effet, grâce à l’imagerie, la douleur a pu être identifiée, visualisée, voire quantifiée au niveau cérébral, permettant, en particulier, de traduire en images les liens étroits entre douleur et émotion.

Soulager la douleur

Les médicaments

Les douleurs nociceptives sont aujourd’hui bien prises en charge, grâce aux antalgiques de référence :

Ces médicaments sont efficaces contre des douleurs aiguës, mais présentent des effets secondaires non négligeables s’ils sont utilisés de façon prolongée, voire chronique (troubles gastriques et rénaux, tolérance et dépendance à la morphine …).

Les douleurs neuropathiques, liées le plus souvent à une lésion du système nerveux, répondent très mal aux antalgiques précédents, exceptés certains opioïdes.
Mais les effets secondaires de ces derniers à long terme ne permettent pas de les utiliser pour des douleurs chroniques.
Les seuls traitements aujourd’hui utilisés sont les antidépresseurs ainsi que les antiépileptiques.
Ces deux types de médicaments ont une action antalgique différente et présentent moins d’effets indésirables.
Mais ils ont une efficacité modérée chez pratiquement 50% des patients.

D’où la nécessité de trouver d’autres pistes thérapeutiques.

Les traitements non pharmacologiques

De nombreuses prises en charge non médicamenteuses sont aujourd’hui admises par le champ médical.
TCC, acupuncture, relaxation, sophrologie, placebo, hypnose, autant de méthodes qui ont prouvé leur efficacité, notamment via des techniques d’imagerie cérébrale.
Elles ont d’ailleurs pris une place importante dans les centres antidouleur et permettent même parfois de diminuer les prises médicamenteuses de certains patients.

L’avenir…

L’équipe « Douleurs » de l’unité Inserm UMRS 975, a notamment montré que la douleur n’est pas uniquement neurologique [3-4] et que les cellules gliales du système nerveux central et certaines cellules immunitaires sont fondamentalement impliquées dans l’apparition des douleurs neuropathiques en particulier.
Certaines fonctions gliales étant altérées, les cellules sécrètent des substances (gliotransmetteurs) qui stimulent les neurones sensoriels et exacerbent donc la douleur.
L’identification de ces nouveaux acteurs majeurs de la douleur chronique offre des pistes prometteuses pour l’élaboration de nouveaux médicaments.
La découverte de la « sensibilisation périphérique et centrale » [5-6], phénomène majeur dans la douleur, a permis de comprendre qu’après une intervention ou une lésion nerveuse, le système devient, et parfois reste, hypersensible à la douleur.
Cela explique en partie pourquoi des événements douloureux postérieurs, sans lien avec le précédent, peuvent être ressentis de façon exacerbée chez certains patients.

Bibliographie

  1. Inserm. Pohl M. Dossier Douleurs. 2011
  2. INCa. De la douleur aiguë à la douleur chronique. 2009
  3. Chassot Ph, Piguet V, Remund C, Luthy C, Cedraschi C. Douleurs chroniques et thérapie cognitivocomportementale de groupe.Le Courrier de l'algologie 2006.5(1):7-10
  4. Roy M, Lebuis A, Peretz I, Rainville P. The modulation of pain by attention and emotion : A dissociation of perceptual and spinal nociceptive processes. Eur J Pain 2010;15:641e1641e10
  5. Godinho F, Magnin M, Frot M, Perchet C, GarciaLarrea L. Emotional modulation of pain : is it the sensation or what we recall ? J Neurosci. 2006;26:11454-61.
  6. Meunier A, Latrémolière A, Dominguez E, Mauborgne A, Mallet J, Phillipe S, Pohl M. Lentiviralmediated targeted NFkB blockade in dorsal spinal cord glia attenuates sciatic nerve injuryinduced hyperalgesia in rat. Mol Therapy. 2007;15:687-97.
  7. Pour Revue voir : Scholz J, Woolf CJ. The neuropathic pain triad: neurons, immune cells and glia. Nat Neurosci. 2007;10:1361-8.
  8. Latrémolière A, Woolf CJ (2009) Central sensitization : a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. J Pain, 10 : 895926.
  9. McMahon SB, Jones NG (2004) Plasticity of pain signaling : role of neurotrophic factors exemplified by acidinduced pain. J Neurobiol, 61 : 7287.