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janvier 2005


Les Jeudis de l'Europe
s'invitent au
Centre Hospitalier St Joseph - St Luc


 

Date  jeudi 15 janvier 2005
Horaire  20 h 00
Lieu centre hospitalier St Joseph - St Luc
Entrée    gratuite pour les adhérents
Intervenants  
  • Isabelle BOILLOT
  • Jacques CATON
  • Jean-Philippe FENDLER
  • Sergine HECKEL
  • Michel LOPEZ
  • Sylvie VUILLERMOZ

 


Prothèse fémoropatellaire

J. CATON

Introduction

L’arthrose fémoropatellaire est très souvent bien tolérée, néanmoins un certain nombre d’arthroses deviennent invalidantes, relevant alors d’un traitement qui peut être médical, chirurgical conservateur (transposition de la tubérosité tibiale, nettoyage articulaire, section de l’aileron externe, patelloplastie, patellectomie, etc.) ou chirurgical radical type prothèse totale du genou tricompartimentale ou prothèse du genou fémoropatellaire.
Les prothèses fémoropatellaires donneront un meilleur résultat si le chirurgien dispose d’une bonne prothèse, pour une bonne indication lui permettant une bonne réalisation. L’analyse critique de la littérature des prothèses fémoropatellaires a montré qu’il existait trois causes d’échecs : les accrochages avec ressauts, l’instabilité et enfin, l’évolution de l’arthrose fémoro-patellaire vers l’arthrose fémorotibiale.

Matériel et méthode

Pour pallier ces différents inconvénients, nous avons mis au point une prothèse fémoropatellaire qui pour nous devait être anatomique, sans resurfaçage, avec une coupe fémorale identique à une prothèse tricompartimentale et permettant de disposer d’un matériel ancillaire adapté. De ce fait, un cahier des charges a été mis en place avec cinq niveaux d’exigence : d’abord une congruence parfaite avec une possibilité d’autocentrage de la rotule, deuxièmement une position du carter fémoral en position externe pour stabiliser la rotule, troisièmement la possibilité de positionner latéralement le carter fémoral en cas de dysplasie ou séquelle de luxation, quatrièmement un carter fémoral devant occuper toute la trochlée fémorale avec absence de resurfaçage, cinquièmement absence de conflit patello-prothétique et/ou trochléotibial. Ce cahier des charges a donné naissance à la prothèse fémoropatellaire HERMES.

Résultats

Les résultats de la prothèse fémoropatellaire HERMES ont été évalués à la Société Française d’Orthopédie, SOFCOT, en novembre 2003 avec une survie à 5 ans de 96%, par ailleurs, une étude de 25 prothèses dont 22 à cinq ans a été réalisée dans le Service de Daniel GOUTALLIER (MATHIEU G MD), avec un score IKS donnant 86% de très bons et bons résultats pour le score genou et 82% de très bons et bons résultats pour le score fonctions.  

Conclusion

Les prothèses fémoropatellaires peuvent donner des résultats fiables identiques à une prothèse tricompartimentale du genou à condition de respecter les indications suivantes : arthroses post-traumatiques, instabilité avec arthrose, chondrocalcinose mais en contre indiquant les arthrites inflammatoires, la chondromalacie et les arthroses fémoropatellaires associées à une arthrose fémorotibiale. Après 65 ans, en présence d’une arthrose fémoropatellaire isolée ou d’une chondrocalcinose, on peut mettre en place une prothèse fémoropatellaire de type HERMES.


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Place de la tomographie à émission de positrons dans le bilan initial du cancer bronchique

S. Vuillermoz-Blas

Département de Pneumologie et d’Oncologie Thoracique, Centre Hospitalier Saint Joseph-Saint Luc, Lyon

La tomographie à émission de positrons (TEP) permet de réaliser une imagerie métabolique apportant un intérêt important pour le diagnostic de bénignité ou de malignité d’un nodule pulmonaire de plus de 1 cm, pour le bilan d’extension locorégionale et métastatique et le suivi des cancers bronchiques.
Sa valeur prédictive négative permet de surseoir à la réalisation d’investigations invasives. En revanche, son niveau de spécificité ne permet pas de se dispenser, en cas de positivité, de réaliser une vérification histologique. L’imagerie fonctionnelle de la TEP peut être couplée avec l’imagerie scanographique, cette imagerie de fusion permet d’améliorer significativement la précision du statut ganglionnaire médiastinal en comparaison avec la tomodensitométrie (TDM) seule.
La tomographie à émission de positons (TEP) au 18Fluoro-Déoxy-Glucose (18FDG ) transforme l’approche diagnostique et le bilan d’extension du cancer bronchique.
L’examen utilise les perturbations du métabolisme glucidique des cellules tumorales avec augmentation de captation et accumulation du déoxy-glucose intracellulaire.
Le marquage du déoxy-glucose par le18Fluor permet de réaliser une imagerie des tumeurs, toute accumulation étant le témoin de la malignité.

Les standards options recommandations ont permis de valider 3 indications de cet examen [1]

  • Diagnostic de malignité de nodule > 1 cm

  • Détermination de l’envahissement ganglionnaire loco-régional

  • Recherche de métastases à distance.

Technique

Les patients doivent être à jeun depuis 6 heures minimum pour éviter les interférences glucidiques. Il s’agit d’un examen indolore, sans effet secondaire.
Les médicaments prescrits peuvent être pris normalement. Les patients diabétiques équilibrés peuvent bénéficier de cette technique. Après l’injection du 18FDG, le patient est au repos pour limiter l’activité musculaire. Après une heure de métabolisation, le patient est installé sur la table d’examen. Une caméra balaye alors la totalité de la région comprise entre le menton et le pelvis pendant 30 minutes environ.
Un délai de 3 semaines est nécessaire entre une chimiothérapie et la réalisation de la TEP.
La fixation tumorale du 18FDG est représentative de la prolifération cellulaire. Elle est quantifiable  par un indice relatif de fixation normalisé (SUV : standardized uptake value) obtenu en rapportant la fixation tumorale à l’activité totale injectée et au poids du patient.
Un SUV > 2.5 apparaît comme discriminant entre une lésion bénigne et maligne.

 

 

Standards

Options

Indications à confirmer dans le cadre de protocoles

TEP Contre-indiquée

Cancer bronchique

Diagnostic de malignité d’une lésion pulmonaire isolée de plus de 1 cm sans critère définitif de bénignité en imagerie (niveau de preuve A)

 

Détermination  de l’extension loco-régionale et à distance notamment surrénalienne (niveau de preuve A)

 

Diagnostic de malignité d’une lésion pulmonaire de moins de 1 cm (niveau de preuve B2)

 

Diagnostic différentiel entre récidive ou maladie résiduelle et fibrose post-thérapeutique (niveau de preuve B2)

 

Optimisation des volumes irradiés en association avec la TDM (niveau de preuve B2)

 

 

Évaluation précoce de la réponse tumorale aux traitements antinéoplasiques (niveau de preuve B2)

 

Recherche de métastases cérébrales (accord d’experts)

Cancer de la plèvre   Diagnostic de malignité des lésions pleurales (niveau de preuve B2) Bilan de l’extension régionale et à distance des lésions pleurales malignes (niveau de preuve D)

Contribution à la définition du site de biopsie  (niveau de preuve D)

 
Médiastin       Prise en charge des patients atteints d’une tumeur médiastinale, hors protocoles évalués

Démarche diagnostique devant un nodule pulmonaire

La découverte de nodules pulmonaires sur la TDM des patients fumeurs est de l’ordre de 5 à 43%. Ces nodules ont une taille de 5 à 10 mm. Leur morphologie, taille, contenu, contours, densité, taille, forme ne permettent pas toujours de poser des critères définitifs de bénignité. La TEP a largement sa place dans l’arbre décisionnel diagnostique.
L’apport de la TEP a été défini, notamment par une méta-analyse portant sur plus de 1400 nodules et retrouve une sensibilité de 96.8% et une spécificité de 77.8% pour un diagnostic de malignité [2].
L’exactitude diagnostique était de 94%.
Il existe des faux positifs liés à des lésions inflammatoires ou infectieuses comme les abcès, les lésions tuberculeuses, la sarcoïdose, au cours de la maladie de Wegener [3]. Les faux négatifs se rencontrent pour des nodules de petite taille < 10 mm (au dessous du seuil de détection des caméras), les carcinomes bronchiolo-alvéolaires, les tumeurs carcinoïdes, ou certains adénocarcinomes de bas grade [4]. Les images en verre dépoli ne sont pas également explorées de façon satisfaisante [4].
La valeur prédictive négative de la TEP est suffisamment haute pour permettre de proposer une surveillance des nodules >10mm ne fixant pas le FDG [5].

Bilan d’extension loco-régionale d’un CBNPC  

La stadification médiastinale des CBNPC est cruciale pour la décision thérapeutique. La TEP-FDG est progressivement apparue comme un examen performant dans cette indication. De nombreuses études montrent une supériorité de la TEP sur la TDM dans cette investigation.
Vansteenkiste et coll. ont conduit une étude prospective visant à comparer l’exactitude diagnostique de la TDM et de la TEP-FDG lors du staging ganglionnaire médiastinal. Ces ganglions étaient vérifiés chirurgicalement. Les résultats montrent une supériorité significative de l’exactitude diagnostique de la TEP sur la TDM. Les sensibilité, spécificité, efficacité diagnostique étaient respectivement pour la TDM de 75%, 63%, 68% ; pour la TEP, respectivement, de 93%, 95%, et 94% [6].
La valeur prédictive négative de la TEP est de 95%, la valeur prédictive positive de 93%.
Gould et coll. ont réalisé une méta-analyse sur 39 études existantes afin de mieux préciser les performances respectives de la TEP et de la TDM dans la stadification médiastinale. Cette méta-analyse confirme définitivement les performances de la TEP  dans la stadification médiastinale des CBNPC qui apparaît nettement supérieure à la TDM avec une sensibilité de 86% vs 61% et une spécificité de 90% vs 79% [7]. Le niveau de valeur prédictive négative de la TEP permet de proposer en cas d’absence de fixation du FDG, témoin de l’absence d’envahissement tumoral ganglionnaire, une exérèse chirurgicale en se dispensant de réaliser tout autre geste invasif (médiastinoscopie ou thoracotomie) [8-9].
Par contre, le niveau de spécificité de la TEP ne permet pas en cas de positivité de surseoir à une vérification histologique avant de récuser éventuellement la chirurgie. La médiastinoscopie reste l’examen-clé pour l’évaluation anatomopathologique ganglionnaire [10-11].

Appréciation du pronostic du CBNPC

Il existe des résultats discordants d’études avec une possible corrélation entre la fixation métabolique à la TEP (index de fixation) et la réponse à la chimiothérapie et pour certaines, à la survie des patients [12-13].
Mais surtout, la meilleure stadification ganglionnaire médiastinale et la précision de l’extension métastatique ont une valeur pronostique certaine

Bilan d’extension métastatique

Compte tenu de la fréquence et du nombre de site métastatique possible lors de la découverte d’un cancer bronchique, plusieurs explorations sont jusque là nécessaires.
Le TEP permet de faire en un examen une exploration tumorale « corps entier » sous réserve de  la zone explorée (cas de faux négatifs pour les lésions osseuses découvertes secondairement car hors champ d’analyse). Elle permet de remplacer la scintigraphie osseuse [14].
Le réalisation d’une TEP permet selon les études de détecter les métastases extra-thoraciques chez 11 à 20% des patients porteurs d ‘une tumeur bronchique jugée résécable par les méthodes d’exploration classiques [15-16].
La TEP permet de mieux statuer sur les hypertrophies surrénaliennes fréquemment retrouvées sur le scanner.
En revanche, compte tenu de la fixation physiologique, l’IRM cérébrale reste l’examen de référence pour la recherche de métastases crâniennes.

Place de la TEP dans le bilan diagnostique des cancers bronchiques à petites cellules.

L’apport de la TEP dans le bilan d’extension des cancers bronchiques à petites cellules a été étudié. L’intérêt est similaire à celui observé dans les CNPC. Elle permet de reclasser les patients en stade diffus dans environ 20% des cas et, ainsi d’adapter le programme thérapeutique [17-18].

Perspectives

La commercialisation de caméras hybrides associant TDM et TEP permettra de façon conjointe une analyse fonctionnelle et anatomique. Les avantages de cette imagerie de fusion consistent en une meilleure définition de la tumeur initiale, une meilleure précision de l’atteinte médiastinale et loco-régionale, une meilleure détection des métastases extra-thoraciques.
Une étude récente a comparé la fusion TEP/TDM, à la TEP seule, à la TDM seule et à la fusion visuelle des images TEP et TDM pour l’évaluation ganglionnaire des CNPC avec confirmation histologique. La précision du statut médiastinal est de 94% pour la TEP/TDM et de 59% pour la TDM seule (p<0.05) [19-20].
L’exactitude du statut ganglionnaire est significativement améliorée par la fusion TEP/TDM en comparaison avec la TEP seule. L’évaluation du N par fusion TEP/TDM est statistiquement supérieure à celle de la TDM seule. Les images obtenues par la fusion devraient permettre de guider les biopsies réalisées au cours de la médiastinoscopie ou thoracotomie [21]. Cette technique prometteuse mérite d’être évaluée à plus grande échelle.

Conclusion

La prise en charge du patient porteur de CBNPC implique une large utilisation de cette technique afin d’affiner au mieux l’extension ganglionnaire médiastinale et métastatique, pour éviter de proposer des investigations invasives superflues ou de proposer des traitements lourds et inutiles.

Références  

1.      Standards, options, recommandations : utilisation de tomographie par émission de positons au 18FDG en cancérologie.  Bull cancer 2003 ; 90, S23-41.
2.       Gould MK., MacLean CC., Kuschner WG., Rydzak CE., Owens DK. Accuracy of positon emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions. JAMA 2001; 285: 914-924.
3.      Detterbeck FC., falen S., Rivera MP., Halle JS., Socinski MA. Defining the appropriate place for positron emission tomography imaging in the diagnosis of pulmonary nodules or masses. Chest 2004 ; 125 :2294-2299.
4.     
Nomori H., Watanabe K., Ohtsuka T., Naruke T., Suemasu K., Uno K. Evaluation of F-18 fluorodeoxyglucose (FDG) PET scanning for pulmonary nodules less than 3 cm in diameter, with special reference to the CT images. Lung Cancer 2004 ;45(1):19-27.
5.     
Vansteenkiste JF. Nodules, CT-scans and PET-scans: a good partnership. Lung Cancer 2004; 45:29-30.
6.     
Vansteenkiste JF., Stroobants SG., De Leyn PR., Dupont PJ., Bogaert J., Maes A., Deneffe GJ., Nackaerts KL., Verschakelen JA., Lerut TE., Mortelmans LA., Demedts MG. Lymph node staging in non-small-cell lung cancer with FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68 patients. J Clin Oncol. 1998 ; 16(6):2142-9.
7.     
Gould MK., Kuschner WG., Rydzak CE., Maclean CC., Demas AN., Shigemitsu H., Chan JK., Owens DK. Test performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003;2;139(11):879-92
8.     
Vansteenkiste JF. PET scan in the staging of non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003 ;42 Suppl 1:S27-37.
9.     
Van Tinteren H., Hoekstra OS., Smit EF., van den Bergh JH., Schreurs AJ., Stallaert RA., van Velthoven PC., Comans EF., Diepenhorst FW., Verboom P., van Mourik JC., Postmus PE., Boers M., Teule GJ. Effectiveness of positron emission tomography in the preoperative assessment of patients with suspected non-small-cell lung cancer: the PLUS multicentre randomised trial. Lancet. 2002 ; 20;359:1388-93.
10. 
Gonzalez-Stawinski GV., Lemaire A., Merchant F., O'Halloran E., Coleman RE., Harpole DH., D'Amico TA. A comparative analysis of positron emission tomography and mediastinoscopy in staging non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003 ;126(6):1900-5.
11. 
Kernstine KH Positron emission tomography with 2-[18f]fluoro-2-deoxy-D-glucose: can it be used to accurately stage the mediastinum in non-small cell lung cancer as an alternative to mediastinoscopy? J. Thorac Cardiovasc Surg. 2003; 126(6):1700-3.
12. 
Vansteenkiste JF., Stroobants SG., Dupont PJ., De Leyn PR., Verbeken EK., Deneffe GJ., Mortelmans LA., Demedts MG. Prognostic importance of the standardized uptake value on (18)F-fluoro-2-deoxy-glucose-positron emission tomography scan in non-small-cell lung cancer: An analysis of 125 cases. Leuven Lung Cancer Group. J Clin Oncol. 1999 ;17(10):3201-6.
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Weber WA., Petersen V., Schmidt B., Tyndale-Hines L., Link T., Peschel C., Schwaiger M. Positron emission tomography in non-small-cell lung cancer: prediction of response to chemotherapy by quantitative assessment of glucose use. J Clin Oncol. 2003; 15;21(14):2651-7.
14. 
Cheran SK., Herndon JE 2nd, Patz EF. Jr. Comparison of whole-body FDG-PET to bone scan for detection of bone metastases in patients with a new diagnosis of lung cancer. Lung Cancer 2004;  44(3):317-25.
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Verhagen AF, Bootsma GP, Tjan-Heijnen VC, van der Wilt GJ, Cox AL, Brouwer MH, Corstens FH, Oyen WJ. FDG-PET in staging lung cancer: how does it change the algorithm? Lung Cancer 2004; 44(2):175-81.
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Weder W., Schmid RA., Bruchlaus H., Hillinger S., von Schulthess GK., Steinert HC. Detection of extrathoracic metastases by positron emission tomography in lung cancer. Ann Thorac Surg 1998 ; 66(3):886-92.
17.   Kamel, EM., Zwahlen D., Wyss MT., Stumpe KD., von Schulthess, GK., Steinert HC. Whole-Body 18F-FDG PET improves the Management of Patients with Small Cell Lung Cancer. J Nucl Med 2003;  44: 1911-1917 .
18.  Blum R., MacManus MP.,  Rischin D., Michael M., Ball D., Hicks RJ. Impact of positron emission tomography on the management of patients with small-cell lung cancer: preliminary experience. Am J Clin Oncol 2004; 27(2):164-71.
19. 
Lardinois D., Weder W., Hany TF., Kamel EM., Korom S., Seifert B., von Schulthess GK., Steinert HC. Staging of non-small-cell lung cancer with integrated positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med 2003; 19;348(25):2500-7.
20. 
Ollenberger, GP., Weder W., von Schulthess G K., Steinert, HC. Staging of Lung Cancer with Integrated PET-CT. N Engl J Med 2004;  350: 86-87.
21. 
Ryanna, K. Integrated PET-CT improves accuracy in staging of NSCLC compared with PET and CT alone. Thorax 2003; 58: 789-789.

JdE : infos complémentaires sur le Web

- http://www.ligue-cancer.asso.fr/article.php3?id_article=21

 


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Morbidité compétitive en cancérologie urologique  

J.P. FENDLER (CH St Joseph-St Luc, Lyon)
M. SOULIE (CHU Rangueil, Toulouse)

La décision thérapeutique prise en réunion pluridisciplinaire pour un cancer urologique nécessite une argumentation prenant en compte le stade clinique du cancer et ses caractéristiques histologiques, mais également l'âge, l'état général du patient et les éventuelles maladies coexistantes. En effet, le bénéfice d'un traitement est réel si celui-ci entraîne une réduction de la morbidité et de la mortalité spécifique. La morbidité compétitive correspond à l’ensemble des affections médicales intercurrentes à une pathologie donnée qui peut interférer ou agir de façon prédominante sur le pronostic et l’évolution de cette pathologie (18). Il apparaît aujourd’hui indispensable d’évaluer l’état général et la probabilité de survie du patient non seulement pour déterminer le pronostic mais aussi pour la mise en route du processus thérapeutique quel qu’il soit (14). Par exemple, l’existence de symptômes de cachexie (asthénie, amaigrissement, anorexie et hypoalbuminémie) dans les tumeurs rénales de stade T1 multiplie par 3 le risque de récidive et par 4 le risque de mortalité spécifique (13).

Selon les pathologies malignes concernées, il existe de nombreux outils qui permettent la mesure de la morbidité compétitive. Aux USA, plusieurs « scores » ont été proposés pour l’évaluation en cancérologie et en chirurgie : score de Charlson, Index de Kaplan-Feinstein, Cumulative  Illness Rating Scale (CIRS), Index of Coexistent Disease (ICD). Le score de Charlson est l’outil de mesure de la comorbidité le plus utilisé en cancérologie pour la mesure de la survie à long terme (17). L’ECOG-PS et l’index de Karnofsky sont également des éléments d’évaluation pronostique importants et confirmés (12, 15). Le score ASA, proposé en 1941, par les anesthésistes américains, est déterminé avant un acte chirurgical dans le but d’évaluer les risques de complications post-opératoires (16). Par exemple, après néphrectomie élargie ou partielle pour cancer du rein, la morbidité péri et post-opératoire paraît identique entre les patients à faible risque (ASA 1 et 2) et les patients à risque intermédiaire (ASA 3). En revanche, il apparaît que le risque de transfusions est significativement plus élevé chez les patients ASA 3. Les patients ASA 4 présentent un risque accru de complications post-opératoires (10) mais il semble que la différence de mortalité ne soit pas significative (6). Dans la prostatectomie totale, le score ASA est aussi performant que le score de Charlson pour mesurer la morbidité compétitive et la prédiction de survie globale (8).  De même, l’ICD est un index de mesure dérivé du score de Charlson, qui apparaît comme le plus adapté à l’évaluation avant prostatectomie totale (1).

Cependant, beaucoup de ces échelles d’évaluation ne tiennent pas ou peu compte de l’âge du patient et sont peu corrélées aux index d’évaluation gériatrique (7). Or, aux Etats Unis, dans les vingt prochaines années, près de deux tiers des cancers seront diagnostiqués chez des patients de 65 ans ou plus (21). En France, en 2000, 62 % des cancers de l’homme et 54 % des cancers de la femme, ont été détectés après l’âge de 65 ans et l’on prévoit une augmentation de 50 % de l’incidence des cancers au cours des dix prochaines années dans cette tranche d’âges. L’espérance de vie des hommes de 60 ans était de 25,7 ans pour les femmes et de 20,6 ans pour les hommes en 2001, en France (données provisoires de l’INSEE). Le cancer et sa prise en charge vont, donc, pour beaucoup intéresser la population gériatrique (6).

La chirurgie n’est pas contre indiquée chez la personne âgée. Ses limites sont le stade tumoral,  les co-morbidités associées, la perte des activités quotidiennes essentielles et l’aspect psychosocial. La morbidité et la mortalité de la chirurgie sont deux à trois fois plus élevées en cas de co-morbidités associées ou de chirurgie d’urgence (11). Une chirurgie pour cancer, bien indiquée et programmée, est relativement sûre chez la personne âgée, même au delà de 80 ans, mais le risque de complications post-opératoires et d’hospitalisation prolongée croît avec l’âge (5). Des facteurs de risque de décès dans l’année qui suit l’hospitalisation d’une personne âgée ont été proposés. Au delà de la maladie elle même, la dépendance en constitue le facteur pronostic majeur (20). Il est donc souhaitable, avant d’enclencher le processus chirurgical, d’essayer de répondre aux questions suivantes avec l’ensemble des acteurs de soins (2) :

  1. Le patient va -t-il décéder de son cancer ou avec son cancer ?

  2. Le patient est-il capable une tolérer un acte chirurgical lourd et ses éventuelles complications ?

  3. Le patient souffrira-t-il des complications de son cancer dans l’avenir ?

Les notions de vulnérabilité et de fragilité d’un patient âgé sont apparues vers la fin des années 90, faisant proposer des algorithmes de décision thérapeutiques selon l’état morbide et de dépendance du patient (3, 9). Ces critères de fragilité et de vulnérabilité sont connus, exprimés par les scores ADL et IADL (4). Chez un patient « fragile » (i.e. dépendant avec au moins trois co-morbidités), un traitement anticancéreux à visée curatrice est toujours délétère en lui même. En revanche, la correction de certains facteurs de dépendance et de co-morbidité chez un patient « vulnérable » (i.e. partiellement dépendant et une ou deux co-morbidités) permet de lui proposer un traitement plus agressif, si sa probabilité de survie est supérieure à celle du cancer. Un patient fragile, dont on sait qu’il ne tolérera pas de traitement anticancéreux agressif et dont la probabilité de survie risque de souffrir de conditions indépendantes du cancer, devrait bénéficier d’une prise en charge plus palliative (4).

En résumé, l’état de dépendance du patient doit être pris en compte dans la détermination du pronostic et dans le processus de décision thérapeutique au même titre que l’état général, les morbidités associées et l’histoire naturelle de la maladie tumorale. Une évaluation gériatrique peut devenir nécessaire chez certains patients âgés, susceptibles de souffrir des effets d’une chirurgie lourde et d’une hospitalisation prolongée. C’est souligner à nouveau l’intérêt d’une discussion consensuelle multi-disciplinaire cancérologique et médicale pour la prise de décision thérapeutique chez les patients atteints de plusieurs pathologies de gravité différente.

Références

1.       ALBERTSEN P., FRYBACK D.G., STORER B.E., KOLON T.F., FINE J. : The impact of co-morbidity on life expectancy among men with localized prostate cancer. J. Urol., 1996, 156, 127-132.
2.      BALDUCCI L. : Geriatric oncology : challenges for the new century. Eur J Cancer, 2000, 36: 1741-1754.
3.      BALDUCCI L., EXTERMANN M. : Management of cancer in the older person: a practical approach. Oncologist, 2000, 5: 224-37.
4.      BALDUCCI L. : The geriatric cancer patient. Equal benefit for equal treatment. Cancer control, 2001, 8 (suppl 2): 1-25.
5.      BERGER D.H., ROSLYN J.J. : Cancer surgery in the elderly. Clin Geriat Med, 1997, 13: 119-41.
6.      ESTEVE J. : Evolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000. Réseau français des registres du cancer, INSERM, InVS, 2003, 191-96.(www.invs-sante.fr).
7.      EXTERMANN M., OVERCASH J., LYMAN G.H., PARR J., BALDUCCI L. : Comorbidity and functional status are independent in older cancer patients. J Clin Oncol, 1998, 16: 1582-87.
8.      FROEHNER M., KOCH R., LITZ R., HELLER A., OEHLSCHLAGER S., WIRTH M. : Comparison of the American Society of anesthesiologists physical status classification with the Charlson score as predictors of survival after radical prostatectomy. Urology, 2003, 62, 698-701.
9.      HAMERMAN D. : Toward an understanding of frailty. Ann Int Med, 1999, 130(11): 945-50.
10.    HAN K.R., KIM H.L., PANTUCK A.J., DOREY F.J., FIGLIN R.A., BELLDEGRUN A.S. : Use of American Society of Anesthesiologists physical status classification to assess perioperative risk in patients undergoing radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Urology, 2004, 63, 841-847.
11.     HOEKSTRA H.J. : Cancer surgery in the elderly. Eur. J. Cancer, 2001, 37, (suppl 7), S235-44.
12.    KIM H.L., BELLDEGRUN A.S., FREITAS D.G., BUI M.H., HAN K.R., FIGLIN R.A. : Paraneoplastic signs and symptoms of renal cell carcinoma: implications for prognosis. J. Urol., 2003, 170, 1742-1746.
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16.    SAKLAD M. : Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiology, 1941, 2, 281-284.
17.    SINGH R., O’BRIEN T.S. : Comorbidity assessment in localised prostate cancer : A review of currently available techniques. Eur. Urol., 2004, 46, 28-41.
18.    SOULIE M, VILLERS A, RICHAUD P, PRAPOTNICH D, RUFFION A, GROSCLAUDE P. : Competitive morbidity and its impact on life expectaney should be evaluated and taken into account in the treatment decision for localized prostate cancer. Prog. Urol., 2001, 11, 1195-1204.
19.    THORODDSEN A., GUDBJARTSSON T., JONSSON E., GISLASON T., VIKAR EINARSSON G. : Operative mortality after nephrectomy for renal cell carcinoma. Scan. J. Urol., 2003, 37, 507-511.
20.   WALTER L.C., BRAND R.J., COUNSELL S.R., PALMER R.M., LANDEFELD C.S., FORTINSKY R.H., COVINSKY K.E. : Development and validation of a prognostic index for 1-year mortality in older adults after hospitalisation. JAMA, 2001, 285, 2987-2894.
21.            YANCIK RM, RIES L. : Cancer and age : Magnitude of the problem. In: Balducci L, Lyman GH, Ershler WB, eds. Comprehensive Geriatric Oncology. London : Harwood Academic Publishers, 1997, pp. 95-103.

  Annexes

1.       Le score ASA

ASA

 

1

Patient sain

2

Maladie systémique légère

3

Maladie systémique sévère ou invalidante

4

Patient moribond

2.      L’ ECOG-PS

Grade

 

0

Activité normale

1

Patient restreint dans son activité physique mais restant ambulatoire

2

Patient alité moins de 50 % du temps

3

Patient complètement alité

 

3.      L’ ICD (Index of Coexistant Desease)

Consiste à évaluer 14 comorbidités possibles : 1. Cardiopathie organique 2. cardiopathie ischémique 3. Troubles du rythme cardiaque 4. Insuffisance cardiaque congestive 5. Hypertension artérielle 6. Accident vasculaire cérébral 7. Pathologie vasculaire périphérique 8. Diabète  9. Troubles respiratoires 10. Pathologie maligne 11. Pathologie hépatique 12. Pathologie rénale 13. Arthrite 14. Pathologie gastro-intestinale.

Chaque pathologie est évaluée selon 4 grades :

0-     pas d’évidence de la maladie
1-      maladie asymptomatique ou symptomatique mais bien contrôlée
2-     maladie significativement symptomatique mais bien contrôlée
3-     maladie non contrôlée

Le patient est côté selon le score le plus sévère de l’une des comorbidités.

Si le score des comorbidités est de 1 mais qu’il existe des difficultés dans l’activité physique, le patient doit être côté à 2.

4.    L’ADL ( Katz Activities of Daily Living) et l’IADL ( Lawton Instrumental Activities of Daily Living) sont des indices gériatriques de dépendance, utilisés en oncologie médicale.
L’ADL évalue les fonctions basiques à savoir l’aptitude à assurer, seul ou avec une faible assistance des tâches quotidiennes comme l’habillement, l’hygiène, la mobilité ou l’alimentation. La fragilité est définie par l’existence d’une ou plusieurs dépendances dans cet indice.
L’IADL  évalue des fonctions plus sophistiquées de la vie quotidienne comme l’utilisation du téléphone, l’aptitude à faire des courses ou faire des tâches domestiques. Une ou plusieurs dépendances dans ce secteur d’activité définit la vulnérabilité.


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Nouvelle technique de stérilisation tubaire sous hystéroscopie : la méthode ESSURETM

Dr S. HECKEL

Rappel sur la stérilisation féminine

Dans le monde 17% des femmes en âge de procréer (soit environ 190 millions de couples) bénéficient d’une stérilisation tubaire qui est la méthode de contraception la plus répandue dans le monde. Il existe une grande variabilité entre les pays en fonction des cultures et des habitudes :

- République Dominicaine  = 39%
- Corée = 35%
- Chine = 34%

- Canada = 31%
- USA = 23%
- France = 7.1%
- Afrique = 1 à 2%

Le nombre de stérilisations annuelles est d’environ 700 000 aux USA et de 30 000 en France.

Historique

C’est en 1880 que la première stérilisation féminine a été pratiquée par Lundgren à Tolédo (USA)  au cours d’une césarienne.  Pourtant depuis 1872, les médecins proposaient la castration  ovarienne chirurgicale comme contraception définitive pour le traitement de certains troubles nerveux car il n’avait toujours pas intégré le rôle de la trompe de Fallope dans la reproduction ( # 150 000 aux USA entre 1872 et 1906 ; 40 000 en France entre 1883 et 1895). Il faut attendre 1920 en France pour que l’Index Mediens  mentionne la stérilisation comme « l’opération ayant pour but de priver un être vivant de se reproduire ».
Les premières obturations tubaires ont été réalisées par voie endo-utérines : dès 1849 en Allemagne par Froriep par injection de nitrate d’argent et en 1927 par cautérisation des ostiums tubaires lors des premières hystéroscopies de Mikulicz.. Cependant l’imperfection de ces techniques et le développement de la chirurgie à ventre ouvert font  provisoirement abandonner ces techniques. La première série de ligature tubaire par laparotomie est publiée en 1919 à propos de 80 cas. La première LDT per-coelio est réalisée par R. Palmer par électrocoagulation en 1962. En 1972, apparaissent les clips de Hulka, puis en 1975 les anneaux de Yoon et les clips de Filschie.
Parallèlement à ces techniques trans-abdominales, se sont développées des techniques endo-utérines : occlusions des ostiums par injection (Neuwirth 1962 par méthylcyanoacrylate – Zipper 1970 par quinacrine ou méthodes physiques (thermocoagulation ou laser – Donnez 1985 – bouchons-cônes (Ovabloc ou P-block ) avec un taux d’échec conséquent nettement supérieur à la ligature tubaire.
L’historique se termine donc aujourd’hui par la mise au point d’ESSURE® microdispositif issu de la technologie moderne, inséré par hystéroscopie dans la portion intra murale des trompes.

Législation

Le 14/11/1975 , le comité des ministres du Conseil de l’Europe a adopté une résolution recommandant la stérilisation tubaire en tant que service médical . Certains pays ont libéralisé leur loi ; d’autres ont juste modifié leur code de déontologie. Paradoxalement en France à la même période, le nouveau code de déontologie publié le 6/12/1975 , stipulait dans son article 22 que « la stérilisation ne peut être pratiquée que pour des motifs médicaux très sérieux.
En effet a France a été le dernier pays a interdire la stérilisation tubaire à visée contraceptive (STC) du fait de l’article 16-3 du code civil stipulant : « il ne peut être porté atteinte à  l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ». La seule condamnation pénale concernant la stérilisation a été prononcée par la cour de cassation  à Bordeaux en 1937 .
Il s’agissait de non médecins ayant pratiqué des vasectomies sur des hommes consentants. La cour avait considéré que cet acte constituait une atteinte à l’intégrité corporelle et constituait un délit de coups et blessures volontaires, le consentement des patients n’excluant pas la responsabilité de l’opérateur.
Cependant , la pratique de la STC a toujours existé et s’est beaucoup développée au cours des 2 dernières décennies. Elle n’a donnée lieu qu’à de rares décisions judiciaires, uniquement sur le plan civil pour l’obtention de dommages et intérêts en cas d’échec.
En 1983, le CNOM substitua le terme « motif médical très sérieux » par « motifs très sérieux », précisant que « c’est le médecin qui a la responsabilité d’apprécier ces motifs » et ouvrant ainsi la voie de la STC. Il s’établit alors un consensus officieux pendant plusieurs années au cours duquel des médecins pratiquèrent sans inquiétude et sans excès des STC avec environ 30000 actes pratiqués chaque année.
En 1993, une fausse rumeur d’accident anesthésique conduisit les syndicats d’anesthésistes, les directions d’hôpitaux et les compagnies d’assurances a émettre de manière non fondées de très fortes réserves sur la poursuite de ces pratiques. Cependant la demande et le nombre d’actes ont continué à croître.
La disparité entre la situation de fait et le vide juridique ont conduit le CNGOF en 1995 puis le CNOM en 1996 a se positionner fermement en faveur de la STC , ce dernier fixant un cadre déontologique de cette pratique en 4 points :

- motif très sérieux d’ordre médical ou contraceptif à définir
- information et recueil du consentement de la patiente et éventuellement de son conjoint
- délai de réflexion de 2 mois
- liberté d’appréciation du médecin de la légitimité de la demande – possibilité de réversibilité de la méthode

La loi 99-641 du 27/07/1999 relative à la CMU  a modifié l’article 16-3 du code civil en remplaçant le terme nécessité thérapeutique par nécessité médicale rendant licites les stérilisations justifiables par une raison médicale comme tout procédé contraceptif.
La loi relative à l’interruption de grossesse et la contraception n°2001-588 du 4/07/2001 ( J.O du 7/07/2001 ) a inséré dans le code de la santé publique 2 articles (L2123-1 & L2123-2) autorisant  la ST contraceptive d’une personne majeure exprimant sa volonté libre et motivée après consultation auprès d’un médecin. L’acte doit être réalisé dans un établissement médicalisé avec 4 conditions :

- information claire et complète du sujet sur les conséquences de la STC
- remise d’un document écrit
- délai de réflexion de 4 mois
- confirmation écrite du patient

La loi  ne requière pas l’avis du conjoint, ne fixe pas de limite d’âge ou de parité. La STC est interdite chez les mineures. Le médecin bénéficie comme pour l’IVG d’une clause de conscience.
Ce texte ne fait plus référence à une « nécessité médicale » et légalise la ST en France comme un mode de contraception comme les autres sous la seule responsabilité du médecin et de la patiente.

La STC des personnes « incapables » est :

- interdite sur mineure
- réservée aux CI des autres contraceptions
- relève toujours d’une décision du juge des tutelles qui prend l’avis d’un comité d’expert (2 GO, un psychiatre et 2 membres d’associations de personnes handicapées reconnues par la préfecture – ces 4 membres sont nommés pour 3 ans par le préfet) [décret n)2002-779 du 03/05/2002 pris pour l’application de l’article L2123-2]

Néanmoins le texte initial de ce décret prévoit qu’un décret soit pris en Conseil d’Etat afin de déterminer ses conditions d’application.  A ce jour aucun décret n’a été pris en ce sens ; ce qui rend la STC des personnes atteintes d’altérations des facultés mentales inapplicable.

La stérilisation tubaire transabdominale

Techniques

- par laparotomie : (ex = Pommeroy) actuellement très rarement pratiquée sauf si nécessité de réaliser un autre geste par cette voie d’abord (ex : césarienne)
-
par cœlioscopie : électrocoagulation section, clips [Hulka, Filschie] ou anneaux [Yoon] . C’est la méthode de stérilisation tubaire encore la plus pratiquée actuellement

Complications de la stérilisation tubaire cœlioscopique

- Les complications immédiates

Elles sont rares ; elles dépendent du type d’anesthésie, de la voie d’abord, de la technique opératoire, des caractéristiques de la patiente et de l’expérience de l’opérateur.
Elles sont majorées par : l’AG, l’obésité, le DNID, les ATCD de chirurgie abdominopelvienne ou d’infection pelvienne, les ATCD de cardiopathies.
Le taux de complications majeures varie dans la littérature ( plaie vasculaire, digestive, infection, hématome.).
Dans l’étude multicentrique française de C. CHAPRON et al menée sur 29966 coelioscopies dont 8243 diagnostiques ou mineures, le taux de complications dans ce groupe est  de 1.34 pour mille. 1/3 de ces complications surviennent pendant la phase d’installation du pneumopéritoine ; 2/3 d’entre-elles nécessite une laparoconversio n.
Il n’existe aucune différence de morbidité majeure entre la mini laparotomie et la cœlioscopie mais la morbidité mineure est plus importante par cœlioscopie.

 

Technique chirurgicale

N interventions

N incidents

%

CLIP

1709

8

0.47

Coagulation bipolaire

2288

21

0.92

Coagulation monopolaire

1485

11

0.74

Jamieson & al. Obstetrics and Gynecology 2000, 96 : 997

 

- les complications  à moyen terme : les échecs

Le risque d’échec à court terme est de 0.4 la première année et de 1 l’année suivante. Un tiers des grossesses sont des grossesses ectopiques. Le taux de grossesses non diagnostiquées avant le geste (en phase lutéale) est de 3 .
En 1996 une étude collaborative rétrospective  réalisé par le CREST (US collaborative review of sterilization) sur plus de 10.000 femmes rapporte un taux d’échecs cumulé à 10 ans de   1.83 %. Ce taux varie selon la technique : de 0.75% pour la coagulation à 3.65 % pour les clips per-cœlio.
Les causes d’échecs sont variables : erreur du site de ligature, mauvaise application  des anneaux ou des clips ++ re anastomose spontanée après coagulation-section tubaire sans résection ou destruction incomplète de la continuité tubaire.

La stérilisation féminine sous contrôle hystéroscopique

Cette voie d’abord a pour avantage d’offrir un accès direct et moins dangereux à la cavité utérine et aux trompes, permettant ainsi de faire disparaître les risques liés à l’anesthésie générale et à la cœlioscopie.
De nombreuses méthodes de destruction physique ou chimique des ostiums tubaires ou de systèmes mécaniques occlusifs se sont soldés par des échecs conséquents et ont été rapidement abandonnée.
La technique ESSURE appliquée à la femme pour la première fois en 1999 en Australie a réactivé l’engouement des praticiens pour cette voie d’abord.
Il s’agit d’un système d’occlusion tubaire reposant sur des micro-implants apparentés à de petits ressorts (stents)placés sous hystéroscopie dans la portion interstitielle de la trompe. Ces micro-implants souples et flexibles entraînent la croissance du tissu conjonctif responsable d’une obturation tubaire définitive par fibrose interstitielle réactionnelle.
Une étude  pré-hystérectomie (VALLE 2001) a permis de détailler ce mécanisme sur le plan histologique et a montré que cette réaction était reproductible et localisée à l’implant.

La pose des implants s’effectue en ambulatoire, à l’aide d’un hystéroscope de petit diamètre avec un canal de travail de 5F (1,7mm), ce qui évite une dilatation du col, sous irrigation continue de sérum physiologique chaud.
L’intervention dure en moyenne une  dizaine de minute, dont environ la moitié pour la pose des implants. Ce geste est le plus souvent effectué sans anesthésie. Un bloc paracervical est rarement nécessaire, essentiellement en cas de passage cervical difficile. Certaines patientes réclament d’emblée une anesthésie générale.
Les micro implants sont composés de matériaux utilisés depuis longtemps dans d’autres dispositifs implantables notamment en chirurgie cardio-vasculaire. Les spires externes dites dynamiques sont en Nitinol® alliage de nickel et de titane ; elles permettent d’ancrer fermement l’implant dans la partie intra murale de la trompe. Les spires internes sont en acier inoxydable ; elles sont flexibles et inertes et permettent de cathétériser la trompe. Des fibres de polyéthylène courent à l’intérieur de ces spires et induisent une croissance tissulaire occlusive parfaitement localisée à la partie proximale de la trompe. Le développement de cette fibrose est obtenu en 3 mois.
Pendant ce délai, une contraception efficace (à l’exception du DIU) est maintenue. Au terme de ces 3 mois, le bon positionnement des implants est vérifié par une échographie ou une radiographie pelvienne. En cas de doute une hystérographie est réalisée.
Cette sclérose de la portion intra murale de la trompe interdit toute possibilité de reperméabilisation ; la présence d’une partie de l’implant dans la cavité utérine contre indique une éventuelle fécondation in vitro ultérieure, faisant de cette technique une méthode de stérilisation irréversible contrairement aux techniques cœlioscopiques.

Ils sont mis en place selon une technologie similaire à celle de l’angioplastie grâce à un applicateur constitué d’un cathéter et d’un fil guide. Ce système se compose d’une poignée ergonomique, d’un cathéter et d’un fil guide d’application. Le micro implant est fixé à l’extrémité du fil guide, le tout étant recouvert du cathéter. L’intervention consiste à positionner correctement l’extrémité du cathéter jusqu’à un repère dans la trompe. Puis le chirurgien rétracte le cathéter en actionnant la mollette située sur la poignée.
A cet instant, l’implant est en place mais toujours attaché au fil guide. Par une autre rotation de la mollette, les spirales externes sont déployées ; puis en tournant la poignée dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, le chirurgien libère l’implant dans la trompe.

Depuis 1999, plus de 29 000 procédures ont été effectuées dans le monde (dont 6500 en Europe) et ont permis de contrôler l’efficacité de la technique.  Dans le cadre des études cliniques en octobre 2003, 635 femmes bénéficiaient de 1 an de recul, 589 de 2 ans , 193 de 3 ans et 41 de 4 ans. Aucune grossesse imputable à un ESSURE correctement placé, n’est à déplorer. De ce fait, la technique a reçu l’approbation de la FDA en Juin 2004 pour les 3 ans de suivi de l’étude clinique (0 grossesse à 3 ans – données d’octobre 2003. Elle a également reçu l’agrément  de l’AFSSAPS en 2004 comme technique de stérilisation tubaire quand l’abord cœlioscopique est risqué .
La procédure  est réalisée en ambulatoire, en première partie de cycle ou sous contraception hormonale. Une bactériologie vaginale récente et les 2 consentements signés par le médecin et la patiente  selon la loi du 4/7/2001 doivent figurer dans le dossier. Une prémédication associant un AINS (Profénid® suppo 100 mg) et une benzodiazépine (Hypnovel® 5mg sublingual) est administrée une heure avant.
Actuellement plus de 85% des procédures rapportées dans la littérature sont effectuées sans anesthésie ou à l’aide d’une anesthésie locale (bloc paracervical). Les 15% d’anesthésie général sont le plus souvent de simple sédation par neuroleptanalgésie. La tolérance, dans ces cas, est jugée excellente par les patientes dans 95 % des cas.
Le taux de succès de la pose est estimé dans la littérature à  95 % des procédures. La principale cause d’échec est le spasme de l’ostium tubaire ; cette difficulté est souvent  résolue par le renouvellement de la procédure un mois plus tard. Une anomalie de courbure de la portion intra-murale de la trompe est également source d’échecs.

Des effets indésirables sans gravité, peuvent être observés :  douleur pelvienne dans environ
2 % des cas et/ou saignement anormaux dans 2,6 % des cas. Une perforation tubaire survient dans 1,36 % des cas et ne nécessite aucun autre geste hormis le traitement de la douleur induite. Malgré cet incident l’occlusion tubaire est  le plus souvent obtenue, vérifiée par hystérographie. Une expulsion de l’implant est rapportée dans 2% des cas ; dans ce cas la procédure est renouvelée toujours avec succès.

Les contre indications de cette méthode sont bien établies :

- incertitude la patiente quant à son désir d’interrompre sa fertilité.
-
grossesse en cours suspectée
- accouchement ou ITG de plus de 3 mois dans les 6 semaines précédentes.
- infection pelvienne évolutive ou récente
- cervicite aiguë non traitée
- saignement inexpliqué ou abondant
- cavité utérine ou trompes anormales
- corticothérapie au long cours
- allergie au nickel
- antécédent de salpingite

Au total, la méthode ESSURE apparaît être une technique de stérilisation tubaire extrêmement prometteuse du fait de sa fiabilité, de son innocuité et de sa bonne tolérance. Il s’agit d’une méthode économique puisqu’elle est réalisée en ambulatoire et ne nécessite la plupart du temps aucun arrêt de travail.


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Dernière modification : 14 août 2006