[Accueil] [Remonter] [forum médical lyonnais] [soirées] [FMC & EPP] [FPC] [journées] [prochaines formations] [vie de l'association] [téléchargement] [textes officiels] [AEU-FMC]

janvier 2001

horizontal rule

Le cancer colorectal
questions actuelles - progrès récents

horizontal rule

 

Sujet
bulletles cancers rectocoliques
bulletLes indications de la radiothérapie exclusive
bulletchirurgie du cancer colorectal
bulletchimiothérapie des cancers colorectaux
Date jeudi 18 janvier 2001
Horaire  20 h 30
Lieu amphithéâtre A2, faculté de médecine RTH Laënnec, rue Guillaume Paradin
Entrée    gratuite pour les adhérents
Intervenants  
bulletMarc Brun, gastro-entérologue, Saint Genis Laval
bulletPascale Romestaing, oncologue radiothérapeute, CHLS
bulletMarc Papillon, chirurgien viscéral, clinique Charcot, Lyon
bulletGérard Lledo, gastro-entérologue, oncologue, clinique St Jean, Lyon

 

horizontal rule

Cancers rectocoliques

Marc BRUN

1         Rappels épidémiologiques :

En France le cancer colorectal (CCR) est le plus fréquent des cancers lorsque l’on confond population masculine et féminine. Il est un véritable problème de santé publique avec ses 33500 nouveaux cas par an dont 65% de cancers coliques (21 500) et ses 15 à 16 000 décès par an.

Diagnostic précoce :

A l’heure d’une stratégie de prévention, il ne devrait lui rester que peu de place . Les signes cliniques sont tardifs mais malheureusement encore trop présents. Ils sont résumés par le tableau 1.

Toute notre attention doit se porter :

- aux modifications de la clinique chez un patient porteur d’un tableau de troubles fonctionnels digestifs

- aux hémorragies ( se méfier du diagnostic facile de maladie hémorroïdaire) possiblement favorisées par la prise d’anti-aggrégant.

- à l’apparition de troubles digestifs chez un patient de plus de 50 ans, de quelques glaires dans les selles.

 Sauf situation d’urgence, la coloscopie est l’examen de référence pour le diagnostic positif. Elle doit être mise en œuvre dans une relation concertée patient-médecin de famille-endoscopiste-anesthésiste.

2         Stratégie de dépistage, place de l’hémoccult :

Elles font l’objet de toutes les préoccupations actuelles avec pour base :

-          la filiation bien établie polype-cancer (en France 60 à 80 % des cancers se développent sur un polype)

-          la preuve établie de la réduction de l’incidence des cancers après traitement endoscopique des polypes

-          la preuve de la faisabilité et de la réduction de l’incidence des CCR par des études contrôlées et randomisées à large échelle de programme basé sur l’utilisation régulière de test Hémoccult II.

Il a été identifié dans la population 3 niveaux de risque pour le CCR :

-          Le risque moyen est celui de la population générale,  estimé à 3,5 % avant 74 ans

-          Le risque élevé : patient aux antécédents personnels d’adénome ou de CCR et patient aux antécédents familiaux ( au premier degré ) de CCR ou d’adénome de plus d’un cm de diamètre.                                                                                                                               Les patients aux antécédents de pancolites inflammatoires ( maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique ) après 15 à 20 ans d’évolution.

-          Le niveau très élevé (tableau 6) concerne 2 populations : La polypose adénomateuse familiale touchant moins de 1% des CCR et le syndrome HNPCC : cancer coliques héréditaires sans polypose ( anciennement appelé famille Lynch) touchant 1 à 5 % des patients.

-          Risque incertain probablement très élevé : le groupe des polyposes atténuées en cours de démembrement et le syndrome HNPCC incomplet.

L’un des problèmes qui va se poser dans les années à venir et qui n’a aucune réponse actuelle est celui des apparentés au premier degré de patient ayant bénéficié de traitement endoscopique de polypes coliques n’appartenant pas aux populations à risque très élevé. Il pointe ici un des rôles fondamentaux du médecin de famille : la connaissance de l’histoire familiale.

C’est uniquement  dans le cadre des patients à risque moyen que se discute la pratique régulière de tests de type hemoccult II ( recherche de sang occulte dans les selles ). Par définition ce test est un examen de dépistage , en aucun cas il ne peut être considéré comme un test diagnostic, il n’a aucune place à titre individuel.

Son utilisation ne se conçoit donc que dans le cadre de campagne de dépistage de masse soumises à des conditions très strictes de réalisation.

L’implication du médecin généraliste dans ce type de campagne est fondamental, la lecture des tests doit si possible être centralisée.

Les tests doivent être réalisés tous les 2 ans entre 45 et 74 ans, leur positivité ( estimée à environ 2% de la population cible de la campagne) conduit à la pratique d’une coloscopie.

Le bénéfice attendu est une réduction de la mortalité par CCR de 15 à 20 % (8 à 10 ans après la mise en place).

3         Indications de la coloscopie systématique :

La pratique de la coloscopie systématique sera pratiquée en fonction de l’étude du niveau de risque :

3.1        Risque très élevé :

La surveillance n’est faite que chez les sujets porteurs des mutations génétiques avec pour :

- Les PAF : Rectosigmoïdoscopie annuelle à partir de la puberté et jusqu’à 40 ans

- Les HNPCC : coloscopie tous les 2 ans à partir de 25 ans ou 5 ans avant l’age de diagnostic le plus précoce dans la famille avec pour les femmes un bilan gynécologique complet annuel à partir de 30 ans (clinique avec échographie endovaginale complétée d’un frottis aspiratif).

3.2        Risque élevé :

- antécédents personnels :

Maladies inflammatoires avec atteinte pan-colique : Coloscopie tous les 2 ans après 15 à 20 ans d’évolution.

Antécédents personnels de polype : le rythme de surveillance est fonction de l’histologie (nature et qualité de l’exérèse), et du nombre ( tableau 7).

- Cas familiaux sporadiques ( apparenté au 1° degré) :

 Le risque est globalement d’autant plus élevé que l’age de survenue chez l’apparenté est bas, un peu arbitrairement l’age de 60 ans a été retenu par la conférence de consensus avec un risque élevé avant, moins significatif après. Une coloscopie tous les 5 ans à partir de 45 ans est proposée.

3.3        Cas particulier :

Le patient appartient au groupe à risque moyen (population générale) mais est demandeur d’un diagnostic à titre individuel. Dans ce cadre le seul examen à lui proposer est une coloscopie à environ 60 ans car il semble que se soit à cet age que le rapport coût-efficacité soit optimum.

4          

Tableau 1 : circonstances cliniques du diagnostic

signes colon droit colon gauche rectum

Douleurs

70 %

40 %

20 %

Masse palpable

60 %

30 %

< 5 %

Troubles du transit

35 %

70 %

40 %

Altération de l’EG

30 %

< 10 %

< 5 %

Hémorragies

20 %

60 %

80 %

Anémie

11 %

< 10 %

< 10 %

Syndrome rectal

 

 

60 %

Toucher rectal

 

 

50 %

Complications pouvant être révélatrices

Occlusion aiguë ( 10 à 15% essentiellement gauche)
Perforation diastasique ou tumorale
Hémorragies massives (rares)
Bilan de lésions secondaires

  Syndrome rectal : association épreinte - ténesme - faux besoin et en général évacuation glairosanglante témoignant d’une lésion déjà avancée.

 

Tableau 2 : Génétique et population à risque

Type de population Anomalie génétique Conseils génétiques
Polypose adénomateuse familiale et équivalent Gêne APC Oui
Syndrome HNPCC*   **
( famille Lynch)
Mutation RER + sur la tumeur
Altération Gênes du système
MMR notamment
Oui
HNPCC Incomplet
Polyposes atténuées ou atypiques
En cours de dénombrement Dans un futur proche

* : Les critères d’Amsterdam définissant le syndrome HNPCC  (en français cancer colorectal héréditaire sans polypose en anglais Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer):

bullet

3 sujets sont atteints de CCR dont l’un est uni au 2 autres par un lien de parenté au premier degré

bullet

2 générations successives sont concernées

bullet

Chez un des patients, le diagnostic de CCR a été porté avant 50 ans

** : Deux sous familles ont été définies :

bullet

Lynch 1 : la prédisposition ne concerne que le CCR

bullet

Lynch 2 : la prédisposition concerne le CCR mais également : cancer de l’endomètre et de l’ovaire, d’autres cancers digestifs (estomac , intestin grêle, voies biliaires) et  des voies excrétrices urinaires. L’ensemble constitue le groupe des cancers du spectre.

Le terme « Lynch » est le nom de la première famille décrite dans la littérature.

HNPCC incomplet :

bullet

 CCR < 45 ans

bullet

Adénome < 40 ans

bullet

Seconde tumeur synchrone ou métachron

bullet

Apparenté au 1° degré avec cancer du spectre (Lynch 2) < 45 ans ou adénome < 40 ans

Polypose atypique ou atténuée :

bullet

 Adénomes disséminés

bullet

Adénomes multiples localisés

bullet

Adénome (s) < 40 ans

bullet

Apparenté au 1°degré avec l’un des 3 items précédents

Gène APC : gène de la polypose adénomateuse colique  (Adenomatous Polyposis Coli ) : situé sur le bras long du chromosome 5.
RER : Replication ERror : gène lié au système de réparation des erreurs de réplication de l’ADN.
MMR : gène de reconnaissance des mésappariements de l’ADN (DNA mismatch repair).

horizontal rule

 

Chirurgie du cancer colorectal

Docteur Marc PAPILLON

début page

 

Le chirurgien a pour objectif d'essayer de concilier le respect des principes carcinologiques, de l'intégrité corporelle du patient, d'une qualité de vie satisfaisante en terme de résultats fonctionnels. Ces objectifs prennent en compte les connaissances récentes anatomo-pathologiques et les technologies chirurgicales nouvelles.  

Le taux de récidive locorégional, de mortalité, de fistule anastomotique, de chirurgie conservatrice du sphincter anal, est très variable selon les séries publiées. C'est dire l'importance d'un geste chirurgical bien conduit : manipulation tumorale minimale, ligature première des vaisseaux, longueur de résection intestinale adéquate prenant en compte le risque de dissémination intra murale, résection large des mésos, excision totale du mésorectum.

Le respect de l'intégrité corporelle, en particulier pour les cancers du 1/3 inférieur du rectum en évitant une éventuelle colostomie définitive, est apparemment contradictoire : enlever au plus large la tumeur et respecter les structures sphinctériennes et nerveuses. Jusqu'aux années 1980, une tumeur accessible au doigt relevait le plus souvent d'une amputation abdominopérinéale du rectum. L'efficacité de la radiothérapie pré opératoire, une meilleure connaissance de la dissémination intra-murale cancéreuse, l'apparition des anastomoses à agrafage circulaire, la mise au point de l'anastomose colo-anale, voire colo-trans-sphinctérienne, ont réduit de manière drastique les indications de colostomie définitive, sans perte de chance de guérison.  

Le respect d'une qualité de vie satisfaisante en terme de résultat fonctionnel fait maintenant partie des exigences de la chirurgie du rectum, comme du colon gauche.

Le remplacement d'un rectum enlevé par un réservoir colique minimise le risque d'impériosité, de selles fragmentées ou trop fréquentes.

La préservation de l'innervation pelvienne, à destinée génito-urinaire, n'étaient pas, jusqu'à une époque récente, un objectif habituel. Les séquelles sexuelles d'une exérèse carcinologique étaient admises car jugées peu conciliables avec le respect des nerfs orthosympathiques (éjaculation) et parasympathiques (érection).

La préservation des nerfs génito-urinaires est le plus souvent conciliable avec une exérèse carcinologique.  

De nouvelles technologies (ultrasons, coeliochirurgie) allègent le poids de la chirurgie. Trois études randomisées publiées en l'an 2000 valident la cœlioscopie dans le traitement des cancers colorectaux, sous réserve d'opérateurs expérimentés et entraînés à cette pratique. Notre expérience, débutée il y a dix ans, confirme de manière rétrospective sa faisabilité, les bénéfices escomptés, un résultat carcinologique similaire. La coeliochirurgie est, dans notre pratique, une approche normale.

CONCLUSION

L'expérience du chirurgien reste un élément important des résultats qui sont optimisés par une prise en charge multidisciplinaire. L'amélioration des traitements des cancers colorectaux dépendra d'une meilleure détection des cancers débutants et du développement de la géno- et de l'immunothérapie.

 

horizontal rule

Les indications de la radiothérapie exclusive

Pascale Romestaing  - Centre Hospitalier Lyon Sud

début page

 

La radiothérapie joue un rôle majeur dans le traitement des cancer du rectum :

            · Associée à la chirurgie, dans la majorité des cas, il est prouvé qu’elle réduit de moitié le taux de récidives locorégionales 30 vs 15 % (réf.4–9). Pratiquée à titre pré opératoire, elle peut augmenter les possibilités de traitements conservateurs (réf.1).

Dans 90 % des cas, la chirurgie reste le traitement de base du cancer du rectum. La place de la radiothérapie pré ou post opératoire a longtemps été discutée. L’ensemble des équipes considèrent, à la suite des travaux de Glimelius (réf.7), qu’il est préférable de faire une radiothérapie externe pré opératoire plutôt que post opératoire. Elle agit précocement sur un territoire bien vascularisé, dépourvu de suture anastomotique, peut permettre, grâce au « downstating », de réduire les amputations, mais surtout elle agit en périphérie de la zone d’intervention de façon à stériliser l’extension infra clinique qui pourrait être laissée en place lors de la chirurgie.

A l’inverse, elle peut augmenter les CPK post opératoires.

Néanmoins, Pahlman (réf.3) a démontré que, avec la radiothérapie pré opératoire, le taux de récidives locales était de 14 vs 26 % avec la radiothérapie post opératoire.

Enfin, le Swedish Rectal Cancer Trial (réf.10) a mis en évidence un bénéfice en terme de survie globale de 58% avec radiothérapie pré opératoire vs 48% sans radiothérapie.

Plusieurs essais ont été conduits au Centre  Hospitalier Lyon Sud.

Le 1er essai pilote de 1980 à 1991 a inclus 158 patients traités par radiothérapie externe pré opératoire (39Gy en 13 fractions sur le pelvis postérieur), suivie de chirurgie.

Quatorze pour cent des pièces opératoires étaient stérilisées, 61% des patients ont bénéficié d’un traitement conservateur.

La survie à 5ans est de 69%.(réf..2)

Un 2ème essai randomisé comparait radiothérapie pré opératoire suivie de chirurgie immédiate ou  retardée (+ 6 semaines après la fin de la radiothérapie).  De 1991 à 1995 201 patients ont été inclus.Le taux de réponses objectives chez les patients opérés tardivement est de 72% vs 53% si l’intervention  est immédiate.

Ainsi, le taux de conservation sphinctérienne est de 76% vs 68% selon le délai après chirurgie.

Le taux de fistule anastomosique est de 9% après résection antérieure.

La survie à 5ans est comparable dans les 2 groupes : 70%.(réf.1)

Un 3ème essai est en cours, qui étudie le rôle de la radiothérapie de contact dans les tumeurs bas situées qui nécessiteraient une A.A.P.

En conclusion

La radiothérapie associée à la chirurgie pour les cancers du rectum T2, T3, voire T4, réduit de 50% le taux de récidive locale.

Pratiquée à titre pré opératoire, elle augmente les chances de conservation sphinctérienne.

Enfin, elle augmente les chances de survie (+10%).

La toxicité est acceptable avec moins de 10% de CPK grade III qui devrait diminuer dans les années à venir.

· Une irradiation exclusive peut être proposée dans 10% des cas.

Deux situations s’opposent : 

1)      les petits cancers qui pourront être stérilisés par irradiation exclusive ou par association d’une exérèse locale et d’une irradiation.

2)      Et les cancers de toute taille, chez des patients inopérables pour raisons médicales.

1)a   Irradiation exclusive

              Les premiers travaux de Jean PAPILLON, sur la radiothérapie endocavitaire, conduits de 1950 à 1980 ont prouvé la radiosensibilité de ces cancers (réf.8).

Jean PAPILLON a traité 312 patients par radiothérapie endocavitaire (50KV contacthérapie) ; 90% des patients sont contrôlés, la survie globale est de 75%. Jean-Pierre GERARD a traité ainsi, de 1990 à 1996, 116 patients ; 88% sont contrôlés localement et la survie globale est de 84% (réf.5).

              L’appareil de contacthérapie

permet de délivrer une dose élevée, dans un petit volume, dose très précisément distribuée sur la tumeur, puisque l’opérateur place lui-même le faisceau au contact de la tumeur. Les tissus sains avoisinants sont ainsi parfaitement épargnés.

              Deux critères de sélection sont à retenir :

*les caractéristiques morphologiques de la tumeur : diamètre < 4cm, ne dépassant pas la muscularis propria sans adénopathie.

*la réponse objective, évaluée à J21, après les deux premières séances de contact faites à J1 et J8,  qui doit être d’environ 80%. 

1)b    Exérèse locale et irradiation.

              Peuvent aussi être confiés aux radiothérapeutes des patients ayant bénéficié d’une exérèse locale avec résection de type R1. L’irradiation endocavitaire, couplée ou non avec une irradiation externe, est capable de contrôler la maladie infraclinique.

              De 1980 à 1995 : 43 patients (pT1 = 31, pT2 = 5 in situ 4) ont été traités par contact seul (35) et contact + RT (8). La survie globale à 5ans est de 83%.

2) Les cancers de toute taille, chez des patients inopérables pour raisons médicales.

              Les patients inopérables peuvent bénéficier d’une association irradiation externe + contact 50KV + curiethérapie.

De 1986 à 1996, 42 patients T2 (24), T3 (13) ont été ainsi traités. Contact 50KV = 90 à 100Gy (3 à 4 F) ;RT externe : 39Gy / 13 F / 17 jours. ;Curiethérapie = 20Gy.

Le contrôle local est de 72%, et la survie de 68% à 5ans (réf.6).

              En conclusion, la radiothérapie exclusive peut jouer un rôle important dans le traitement des petits cancer du rectum, à condition d'effectuer une sélection sévère des patients, notamment de s’assurer de l’absence d’adénopathie satellite.

              Chez des malades en mauvais état général, l’irradiation exclusive est une alternative satisfaisante à la chirurgie.

Bibliographie

1.      François Y, Nemoz CJ, Baulieux J, Vignal J, Grandjean JP and al : Influence of the interval between preoperative radiation therapy and surgery on downstaging and on the rate of sphincter-sparing surgery for rectal cancer : the Lyon R90-01 randomized trial. J Clin Oncol 17 (8), 2396-2402, 1999.

2.      Fric D, Ayzac L, Coquard R et al : Radiotherapie pré-opératoire accélérée du cancer du rectum : Analyse d’une série de 158 patients. Lyon Chir 92 : 79-96, 1996.

3.      Frykholm GC, Glimelius B, Pahlman L : Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum : Final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 36 : 564-572, 1993.

4.      Gerard A, Buyse M, Nordlinger B and al : Preoperative radiotherapy as adjuvant treatment in rectal cancer : Final results of a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC). Ann Surg 208 : 606-614, 1988.

5.      Gerard JP, Romestaing P, Ardiet JM, Mornex F : Endocavitary radiotherapy. Semin Radiat Oncol 8 : 13-23, 1998.

6.      Gerard JP, Roy P, Coquard R, Barbet N, Romestaing P, Ayzac L, Ardiet JM, Thalabard JC : Combined curative radiation therapy alone in (T1) T2-3 rectal adenocarcinoma. A pilot study of 29 patients : Radioth Oncol 38 : 131-138, 1996.

7.      Pahlman L, Glimelius B : Pre or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Ann Surg 211 : 187-195, 1990.

8.      Papillon J : Present status of radiation therapy in the conservative management of rectal cancer. Radiother Oncol 17 : 275-283, 1990.

9.      Stockholm Rectal Cancer Study Group : Preoperative short-term radiation therapy in operable rectal carcinoma : a prospective randomized trial. Cancer 66 : 49-55, 1990.

  Swedish Rectal Cancer Trial : Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. N Engl J Med 336 : 980-987, 1997.

 

horizontal rule

 

Chimiothérapie des cancers colorectaux

Gérard LLEDO - Clinique Saint Jean - 69008 LYON

début page

Les cancers colorectaux atteignent chaque année 25.000 nouveaux patients en France

Le diagnostic sera porté dans 30% des cas à un stade avancé soit de diffusion métastatique (25 % des cas) soit de tumeur localement non résécable (5% des cas).

Dans 70 % des cas la tumeur sera repérée à un stade de résécabilité et dans ce cas 45 patients sur 100 seront définitivement guéris alors que 25 patients sur 100 présenteront une récidive locorégionale ou métastatique.

Qu'il s'agisse de chimiothérapie adjuvante s'adressant aux malades initialement résécables et sensés prévenir une récidive de la maladie ou qu'il s'agisse de chimiothérapie palliative au stade d'évolution locorégionale avancée ou de métastases, la chimiothérapie occupe une place importante tout au long de l'évolution de cette maladie.

I - LA CHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE par définition est réalisée après exérèse à visée curative de la tumeur primitive chez un patient non métastatique.

Cette définition sous entend la réalisation d'un bilan pré-opératoire (ou à défaut postopératoire en cas d'intervention en situation d'urgence : hémorragie; occlusion, perforation) afin d'affirmer le caractère non métastatique de la maladie. Les constations à ventre ouvert seront également très importantes, permettant notamment d'éliminer une carcinose péritonéale.

La chimiothérapie post-opératoire adjuvante a pour but d'éliminer une éventuelle maladie néoplasique résiduelle qui sera favorisée par les facteurs de croissance post-opératoires mais également par une levée brutale d'inhibition secondaire à l'exérèse de la tumeur primitive qui synthétise et sécrète des facteurs inhibiteurs de croissance tumorale et d'angiogénèse.

* La première démonstration de l'intérêt d'une chimiothérapie post-opératoire adjuvante a été menée à bien par MOERTEL (New England journal of Medecine 1990) chez 929 patients avec invasion ganglionnaire, randomisés en deux bras, l'un comportant une chirurgie suivie d'une simple surveillance, le second une chirurgie suivie d'une chimiothérapie par 5 FU et Lévamisole pendant six mois puis chirurgie.

Le bras comportant de la chimiothérapie a présenté à trois ans et demi, avec une confirmation de ces chiffres à 7 ans, une diminution des récidives de 44% et des décès de 33 % par rapport au bras non traité.

Le schéma 5 FU Levamisole a été un standard pendant quelques années en France puis a été rapidement supplanté par le schéma 5 FU acide folinique (FUFOL) ou le 5 FU est administré en bolus potentialisé par de l'acide folinique 5 jours de suite tous les 28 jours.

Le schéma FUFOL est maintenant remplacé par un schéma de type LV5 FU2 qui associe acide folinique, bolus de 5 FU et 5 FU continu, et est réalisé deux jours toutes les deux semaines pendant six mois.

* La chimiothérapie post-opératoire adjuvante s'adresse essentiellement à des malades présentant une invasion ganglionnaire sur la pièce opératoire (stade C d'Atsler de Coller)

En revanche pour les stades B2 (atteinte de la séreuse sans diffusion ganglionnaire) la démonstration de l'intérêt de la chimiothérapie post opératoire adjuvante n'est pas actuellement disponible et la recherche clinique doit se poursuivre.

* La chimiothérapie post-opératoire adjuvante est généralement bien tolérée et n'augmente en aucune manière la morbidité opératoire. Elle doit être débutée précocement avant la 5ème semaine postopératoire.

II - LA CHIMIOTHÉRAPIE PALLIATIVE est administrée dans une situation de récidive locorégionale non opérable ou / et de diffusion métastatique avérée, le plus souvent dans un but de palliation (gain en survie globale, amélioration de la qualité de vie) mais également parfois avec un objectif curatif

En situation métastatique, la chirurgie garde cependant une place essentielle puisque elle seule permet de guérir certains patients : 25 % des malades opérés de métastases hépatiques à visée curative sont guéris à 5 ans. Cependant, pour atteindre cet objectif elle doit impérativement être complète. La chirurgie des métastases peut s'envisager d'emblée ou parfois après une chimiothérapie initiale.

* La chimiothérapie palliative peut dans certains cas avoir un intérêt curateur soit en rendant secondairement résécables des lésions qui initialement ne l'étaient pas (10 à 15 % des cas jugés initialement non opérables) et parfois même en induisant des réponses tumorales complètes (1 à 3 °/o des cas).

* La chimiothérapie palliative a cependant surtout un intérêt en survie globale, puisque de simples soins palliatifs assurent une survie globale de 5 mois alors qu'avec les stratégies actuellement les plus avancées, la survie globale peut dépasser 24 mois.

* Le dernier intérêt de la chimiothérapie concerne la dualité de vie puisque de multiples études permettent de témoigner qu'une chimiothérapie précoce, réalisée dès le diagnostic des métastases (et non dès l'apparition des symptômes) permet une amélioration ou une disparition de la symptomatologie, notamment douloureuse, une reprise pondérale, et une amélioration du stade OMS (état général).

II en résulte une meilleure qualité de vie malgré les contraintes et les effets secondaires du traitement.

* Différentes drogues sont utilisables en chimiothérapie palliative des cancers calo-rectaux

- le 5 Fluoro Uracile est une fluoro pirimidine ancienne, inhibitrice de la timidilate synthétase, modulée par l'acide folinique. Sa toxicité est dépendante du type d'administration est peut être de type hématologie (neutropénie) ou de type digestif (nausées, vomissements, diarrhées). L'administration en bolus est à l'évidence plus toxique que l'administration en continu. Des précurseurs oraux du 5 FU éviteront dans un avenir proche les perfusions continues et seront donc d'utilisation beaucoup plus conviviale tout en étant d'efficacité comparable (UFT = Orzel* et Capécitabine = Xeloda*).

- L'Irinotécan ou CPT 11 (Campto*) est un inhibiteur de topo-isomérase 1. II présente une synergie d'action avec le 5 FU et est toujours utilisé, en association. II présente un excellent profil de tolérance et induit des réponses objectives dans 30 à 50% des cas en première et deuxième ligne thérapeutique.

- L'Oxaliplatine (Eloxatine*) est un nouveau sel de platine dont la néphrotoxicité est nulle contrairement au Cisplatil, mais qui induit une neurotoxicité limitante sous forme d'une neuropathie périphérique sensitive (paresthésies des extrémités surtout déclenchées par le froid). Comme l'Irinotecan l'Oxaliplatine présente une synergie d'action avec le 5 FU et est toujours utilisé en association. II est capable d'induire dans 30 à 50 % des réponses en première et deuxième ligne thérapeutique.

Au Total

Le cancer cola-rectal apparaît, avec l'apparition de ces nouvelles molécules, l'un des plus chimiosensible.

Au stade métastatique, la chimiothérapie précoce a parfois un intérêt curateur (réponse complète, résécabilité secondaire) mais le plus souvent un effet palliatif fort permettant un gain en survie (5 mois versus 24 mois) ainsi qu'un gain en qualité de vie.

La stratégie d'utilisation des différents protocoles doit être discutée au cas par cas, en groupe spécialisé multidisciplinaire.

Enfin, la recherche clinique, très active, à l'origine de ces progrès récents majeurs doit se poursuivre.

horizontal rule