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septembre 1999

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Médecine générale & sexologie
Dysfonctions érectiles

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Titre:    médecine générale & sexologie
Date:     jeudi 16 septembre 1999
Sujet:     le médecin généraliste & les problèmes de sexologie couramment rencontrés au cabinet
Lieu:    amphithéâtre A3,  faculté de médecine RTH Laënnec, rue Guillaume Paradin
Entrée:     gratuite pour les adhérents
Description:   
bulletBéatrice Cuzin, chirurgien urologue, responsable secteur andrologie, hôpital Édouard Herriot
bulletGérard Ribes, psychiatre, Lyon
bulletJacques Rollet, andrologue-endocrinologue, IRA hôpital de l'Antiquaille

 

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Docteur Jacques ROLLET
Andrologue-Endocrinologue
IRA Hôpital de l'Antiquaille - LYON

 

L'approche clinique initiale des troubles de l'érection, effectuée lors de la première consultation, est une étape essentielle de la prise en charge du patient.

Elle nécessite du temps, des capacités d'écoute (et « des mots pour oser le dire ») et une mise en confiance de la part du médecin.

Cette approche a trois objectifs

bullet

évaluer

bullet

expliquer

bullet

informer.

Le diagnostic d'une dysérection est avant tout clinique.

L'interrogatoire s'intéresse

bullet

au patient,

bullet

à ses troubles de l'érection,

bullet

à sa partenaire.

II est médical, « sexuel » et psychologique. Il permet l'information concernant les problèmes de la sénescence.

L'examen clinique doit être pratiqué dans tous les cas. Il sera complet.

Le problème des dosages hormonaux est encore discuté. Il est nécessaire de doser la testostérone (totale ? libre ?). Le dosage de la prolactine s'impose en cas de testostéronémie basse ou de perturbation de la libido. D'autres examens biologiques seront effectués en fonction du bilan clinique et des dosages de base.

En ce qui concerne le diabète, la dysérection est une complication fréquente. Elle apparaît à un âge plus précoce que chez les sujets non diabétiques et sa prévalence est plus élevée. Elle est souvent associée à la neuropathie ou l'artériopathie.

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Dr Gérard RIBES, Psychiatre, 69007 LYON

Interroger ses patients sur la sexualité nécessite d'être au clair sur l'importance et l'intérêt pour son patient de ce questionnement. La peur du voyeurisme, la crainte d'une interprétation douteuse peuvent être des freins importants faisant éluder des questions auxquelles on ne sait pas donner de réponse, n'ayant pas été formé sur ces pathologies.

Il faut donc oser questionner, ne pas banaliser ce qui est une souffrance. Cette banalisation étant souvent un élément de culpabilisation supplémentaire.

Quand questionner ?

bulletinclure les questions sur la sexualité dans un examen systématique ne paraît pas encore de mise.
bulletprofiter d'un interrogatoire gynécologique ou urologique.

Quelle symptomatologie peut orienter vers un problème sexuel ?

bulletse poser la question d'un possible dysfonctionnement sexuel face aux troubles urogénitopelviens et à la pathologie fonctionnelle abdominale.
bulletpenser à cette orientation devant toute symptomatologie anxiodépressive (en particulier chez la femme pour les troubles du désir).
bulletil faut de plus de souvenir que la pathologie dépressive et son traitement entraînent des troubles de la libido. En parler est déjà un élément thérapeutique.

Quelles questions ?

bulletmis à part le questionnement lié au symptôme lui-même (quoi, depuis quand, comment…), il est important d'interroger sur où et quelles sont les conséquences (soir ou le/la partenaire)
bulletun symptôme sexuel a toujours une cause ou une conséquence au sein d'un couple. Il sera souvent utile voire nécessaire (si cela est possible) de voir le conjoint qui peut être un activateur ou une aide face à la pathologie
bulletpenser que les troubles sexuels se mettent en place sur 3 niveaux
bulletune histoire et une structure mentale personnelle,
bulletune vie de couple,
bulletdes évènements de vie et un contexte professionnel.

Il faut en tenir compte dans l'interrogatoire.

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Dysfonctions érectiles :
rappels anatomiques, mécanismes, examen clinique, troubles, bilan para clinique

Docteur Béatrice CUZIN
Service d`Urologie et de la Transplantation
Hôpital Édouard Herriot - Lyon

·       L'érection, phénomène réflexe complexe, nécessite l'intervention synergique de mécanismes vasculaires et tissulaires, sous contrôle neuropsychique et hormonal. Quoique indispensables, les mécanismes vasculaires n'expliquent pas toute l'érection. Les corps érectiles se comportent comme une éponge musculaire lisse autonome particulièrement active (concept de l'éponge active). Ils jouent un rôle moteur grâce à la contractilité de leur musculature lisse trabéculaire et vasculaire (sous contrôle végétatif) et la déformabilité spécifique de chaque corps érectile.

La myorelaxation des corps érectiles explique la tumescence et leur myocontraction, la détumescence et la flaccidité. La rigidification fait intervenir les muscles striés érectiles (sous contrôle somatique). En fait, les érections végétatives et somatiques surviennent de façon synergique et intriquée, sous l'étroit contrôle du système nerveux, probablement fonction de l'intensité des stimuli périphériques et/ou centraux. Les corps spongieux servent de tuteur au corps spongieux, et participent à la sensorialité sexuelle de la femme. Le rôle du corps spongieux, moins connu, semble essentiel dans la sensorialité sexuelle de l'homme et dans la survenue de l'érection somatique.

·       En ce qui concerne les étiologies, s'il est possible d'individualiser les patients à très forte prédominance organique (après prostatectomie radicale par exemple) et les patients essentiellement psychiatriques, la majeure partie des hommes souffrant de dysfonctionnement érectile relèvent d'origine mixte. L'étiologie est le plus souvent multifactorielle et la prise en charge thérapeutique ne dépend que très peu de l'origine précise du trouble.

A l'âge des troubles de l'érection, les patients sont souvent polymédicamentés. Ces prescriptions entraînent de nombreuses interactions médicamenteuses où il est difficile de faire la part des responsabilités des effets secondaires respectifs. Pour les troubles de l'érection en particulier, il est malaisé d'identifier les médicaments en cause. S'il l'on pense que l'arrêt d'un traitement permettrait de restaurer la fonction sexuelle, il est souhaitable d'en discuter avec le médecin prescripteur et de bien dissuader le patient de supprimer de son propre chef le médicament suspect.

·       L'interrogatoire permet de s'assurer qu'il s'agit réellement d'un problème d'érection et analyse ses perturbations ainsi que le désir et les problèmes d'éjaculation. Elle permet de préciser les antécédents médicaux et chirurgicaux ainsi que le contexte psychologique et socioconjugal. L'examen clinique est indispensable dans tous les cas, même dans les cas psychogènes et si sa rentabilité diagnostique est faible. Beaucoup d'hommes se sentent négligés ou rejetés et refusent le diagnostic de psychogénicité s'ils n'ont pas été examinés.

·       Les investigations dans la prise en charge des insuffisances érectiles ont actuellement un rôle limité étant donné la rareté des traitements étiologiques efficaces. Un bilan biologique peut être demandé en première intention de manière systématique ou devant des troubles évocateurs d'hypoandrogénie, de même qu'un écho-Döppler pénien chez le sujet jeune s'il existe des antécédents de traumatisme du bassin. Les explorations neurophysiologiques peuvent être demandées dans un objectif médico-légal. Les autres examens sont à réserver aux centres spécialisés et aux protocoles de recherche cliniques. Cependant l' écho-Döppler pénien pourrait peut être, avec la commercialisation prochaine de nouveaux traitements, participer à la sélection de sous groupes thérapeutiques. La normalité d'un examen peut parfois contribuer à guérir le patient en le rassurant, cependant ce type de considération doit être compatible avec la politique de santé du pays.  

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