[Accueil] [Remonter] [soirées] [FMC & EPP] [FPC] [journées] [prochaines formations] [vie de l'association] [téléchargement] [textes officiels] [AEU-FMC]

forum 2004

31ème Forum Médical Lyonnais

plénière
communication : 15'
discussion : 10'

[haut page]

les ateliers

matin de 09:00 à 11:00

matin de 10:00 à 12:00

après-midi de 14:15 à 16:15

16:40 : pause et tombola

16:40 : table ronde

Le médecin, le certificat médical, les implications médicolégales

Qui d'entre nous ne s'est jamais posé la question des conséquences de ses innombrables certificats médicaux. Mais cela n'arrive pas qu'aux autres. Une clarification sur ce sujet nous a semblé indispensable devant la judiciarisation croissante de notre activité.

Nous avons demandé à des professionnels compétents de venir en débattre avec vous. Merci de votre présence.

Si vous avez des questions précises, vous pouvez nous les adresser par mail à l'adresse des Jeudis de l'Europe

avec la participation de :

- Mr Jean-Olivier VIOUT, procureur général près la Cour d'appel de Lyon
- Mme Nathalie Mazaud-Bel, juge des tutelles
- Dr Jean Pouillard, vice président du Conseil national de l'Ordre des médecins
- Pr Liliane Daligand, professeur de médecine légale

18:00 : cocktail

Bibliographie

[haut page]

Abstracts et interventions

La prise en charge des interruptions volontaires de grossesse

Dr Jocelyne ATTIA-SOBOL
Service de gynécologie-obstétrique
HOTEL DIEU

Malgré la diversité des moyens contraceptifs disponibles en France, le taux d’IVG ne semble pas diminuer. En région Rhône-Alpes, environ 18.000 actes sont réalisés pour 76.000 naissances.
La loi n° 2001-588 du 04/7/2001 relative à l’IVG et la contraception allonge le délai légal de 10 semaines à 12 semaines de grossesse (14 SA).
Elle introduit des modifications concernant la mineure non émancipée. L’interruption peut être pratiquée à sa demande et dans ce cas la mineure se fera accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix.
La loi ne revient pas sur le principe de l’autorisation parentale qui demeure la règle, mais elle prévoit donc une dérogation à ce principe. De plus, elle supprime l’obligation de l’entretien dit social pour les femmes majeures.

Les techniques varient en fonction de l’âge gestationnel :

Dans notre service, elle se fait sous anesthésie générale. Elle requiert une formation spécifique et est « opérateur dépendant ».

La consultation pré IVG comporte, outre l’examen clinique :

Le délai de réflexion pour la patiente est de 7 jours ; il peut être raccourci à 48 heures en cas de délai d’urgence.

L’IVG médicamenteuse en ambulatoire est rendue possible par la loi du 04/07/2001 et son décret d’application du 02/07/2004 qui précise que ces IVG pratiquées par un médecin dans le cadre de la convention jusqu’à la fin de la 5ème semaine de grossesse et que ce médecin assure le suivi conformément aux recommandations de l’ANAES.
Pour s’approvisionner en médicaments, le médecin passe commande à usage professionnel auprès d’une pharmacie d’officine. Cette commande  indique le nom de l’établissement public ou privé avec lequel le médecin a conclu la convention et la date de cette convention.

Qui peut les réaliser ?

Tout médecin gynéco-obstétricien ou gynécologue médical, tout médecin généraliste justifiant d’une expérience professionnelle adaptée (IVG dans établissement de santé) et la signature d’une convention avec un centre référent.

L’arrêté du 23 juillet relatif au forfait avérant à l’IVG a fixé le prix du forfait à 191,74 euro qui inclut le prix TTC des médicaments MIFEGYNE® boite de 3 comprimés : 76,37 euro et GYMISO® boite de 2 comprimés : 15,37 euro.

Outre la prise en charge des médicaments, ce forfait couvre 4 consultations :

En l’absence de contre-indication médicale avec une échographie endovaginale précise (mesure du sac, vésicule vitelline, embryon), les modalités suivantes doivent être respectées :

Remarque : La loi prévoit l’exclusion des femmes rhésus négatif.

Conclusion
La part des IVG médicamenteuses ne cesse de croître, 12 % en 1997, actuellement environ 30 %, mais ce taux est très variable selon les départements.
Pour les femmes « éligibles », cette méthode peut être réalisée en respectant les contre-indications et les recommandations de l’ANAES, sans oublier les informations sur les IST et le choix de la contraception.

[haut page]

Les médicaments de l’asthme chez l’enfant
Dr François Payot

L’obstruction bronchique de l’asthme est la conséquence de l’association d’un bronchospasme et d’une inflammation bronchique avec œdème, hypersécrétion et infiltration cellulaire de la muqueuse. C’est cette inflammation qui fait le pronostic de la maladie, pouvant se chroniciser et aboutir à une fibrose sous-épithéliale et à un remodelage bronchique.
Les médicaments utilisés dans l’asthme doivent donc avoir une activité bronchodilatatrice et anti-inflammatoire bronchique.
Les bronchodilatateurs utilisés chez l’enfant sont essentiellement les bêta mimétiques de courte ou de longue durée d’action. Les atropiniques et la théophylline sont moins utilisés en pratique courante.
Les anti-inflammatoires sont les corticostéroïdes, utilisés par voie générale et par voie inhalée, et les antileucotriènes, par voie générale.

Le traitement de la crise d’asthme fait appel aux bronchodilatateurs d’action immédiate et aux corticoïdes par voie générale.

Le traitement de fond repose sur l’utilisation des corticostéroïdes inhalés, des antileucotriènes, et des bêta mimétiques de longue durée d’action.

L’établissement d’un traitement de fond impose au préalable de classer l’asthme selon le degré de sévérité, établi à l’aide de critères cliniques, paracliniques, et évolutifs. Il existe 4 stades de sévérité, selon un consensus international révisé en 2002 :asthme intermittent, asthme persistant léger, modéré, sévère.

L’immunothérapie spécifique est un traitement efficace des maladies allergiques, et son indication est validée dans l’asthme, à condition :

Il s’agit donc toujours d’un traitement de seconde intention.

Dans tous les cas, le but du traitement de l’asthme est de permettre une vie normale à l’enfant, familiale, sportive, scolaire, avec le moins de contraintes et d’effets indésirables liés aux médicaments, et toujours dans le cadre d’un programme thérapeutique ou l’éducation de l’enfant et de sa famille est au premier plan.

Bibliographie succincte

Texte des diapos

Asthme

Objectifs du traitement de l’asthme

Les traitements

Les systèmes d’inhalation

Toujours tester les systèmes d’inhalation, proposer plusieurs choix (à efficacité égale), faire participer l’enfant à la décision.

Le traitement de la crise d’asthme

 (NB : asthme aigu grave : Terbutaline SC)

  Équivalence :

(2mg/kg de Solupred = 20gttes/kg de Célestene)
PAS D’INDICATION DES CS INHALES

Traitement de fond de l’asthme

Les Corticoïdes inhalés(µg/bouffée)

Les Antileucotriènes

Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (cytokines pro-inflammatoires bronchiques)
En France :

Les Bétamimétiques de longue durée d’action (µg/bouffée)

Les associations β2LA-CS inhalés

Les autres traitements

Traitement de fond : dans tous les cas

[haut page]

Ateliers

Podologie pratique

Docteur Maurice Bouysset
Villefranche sur Saône

Les troubles statiques au pied correspondent à des troubles de répartition de l'appui plantaire. L'exposé qui suit sera un schéma très fragmentaire de la question.

L'examen clinique, notamment pendant la marche, doit permettre d'évaluer ces troubles statiques et il faut connaître quelques grandes notions.

Pendant la marche, l'arrière-pied attaque le sol en supination puis se met en pronation lors du déroulement du pas. L'impact au sol est distribué et amorti par les structures plantaires : le capiton plantaire, l'aponévrose plantaire, le médiopied et enfin l'avant-pied. A la dernière phase du pas, avant le décollement des orteils du sol, l'hyperflexion dorsale des articulations métatarso-phalangiennes provoque un étirement du triceps sural, du tendon calcanéen et de l'aponévrose plantaire.

L'examen de la marche doit particulièrement étudier les déviations axiales de l'arrière-pied dans un plan frontal (pronation–valgus ou supination–varus) avant le décollement au sol du talon. Il faut également observer dans un plan sagittal les modifications axiales dynamiques de l'arche médiale (il s'agit de la chaîne articulaire comprenant le talus, l'os naviculaire, l'os cunéiforme médial et le premier métatarsien). Les instabilités tarsiennes avec mouvements par  à-coup en varus- supination - inversion ou en valgus – pronation - éversion peuvent apparaître.

Il faut enfin évaluer dans le plan transversal (ou horizontal) l'angle du pas et l'abduction ou l'adduction de l'avant-pied par rapport à l'arrière-pied. Toutes ces observations permettent d'évaluer les principaux troubles statiques du médio-arrière-pied : pieds plats et pieds creux qui auront parfois des conséquences pathologiques.

Lors du passage de la supination à la pronation une quantité variable des forces est absorbée par les structures permettant le soutien du pied. Toute contrainte qui s'oppose à la distribution harmonieuse des forces de réaction du sol concentre ces forces en un point avec risque de lésion secondaire à ce niveau. L'hyperpronation (qui provoquera l'apparition du pied plat quand elle est accentuée) accentue la rotation interne du tibia, engendre une fatigue des structures de soutien du pied et un étirement du médiopied. Il s'ensuit des contraintes sur l'aponévrose plantaire, les muscles plantaires et sur le triceps sural.

A l'inverse, le pied creux trop cambré et trop rigide ne permet pas une pronation normale. Les forces de réaction du sol sont mal absorbées et le pied s'adapte mal à la surface du terrain. Il s'ensuit la répétition de microtraumatismes et l'éventuelle apparition de pathologies secondaires. Ces déviations axiales sont à l'origine de nombreuses pathologies.

Les troubles statiques de l'avant-pied ont différentes étiologies et parmi celles-ci on peut citer les troubles statiques de l'arrière-pied, l'hyperlaxité ligamentaire, le morphotype de l'avant-pied (avec en particulier le métatarsus primus adductus du premier rayon).

L'insuffisance du 1er rayon aboutit à la déformation en hallux valgus avec des troubles d'appui de l'avant-pied, source de métatarsalgies entre autres, dont on peut schématiquement classer les conséquences en quatre groupes :

1/ conséquences cutanées avec hyperkératoses, cors et durillons ;
2/ conséquences articulaires : l'augmentation des contraintes mécaniques peut provoquer une déchirure de la plaque plantaire. Notamment le syndrome du 2ème rayon métatarso-phalangien ;
3/ conséquences osseuses : le surmenage localisé peut être source de fractures de contraintes.
4/ conséquences neurologiques : l'irritation prolongée du nerf inter-métatarsien, notamment aux 3ème et 4ème espaces inter-métatarsiens, provoque l'apparition du syndrome de Morton.

Tous ces troubles statiques dans un grand nombre de cas peuvent bénéficier de traitements médicaux et parmi eux, le port d'orthèses plantaires.

Références

[haut page]

Table ronde

[haut page]

Pour tout renseignement : info@jeudis-europe.asso.fr
Pour toute remarque concernant ce site : pierre.wolf@wanadoo.fr
Dernière modification : 14 août 2006