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forum 2000

27° Forum Médical Lyonnais

Ce n'est pas parce que c'est la 27° fois que nous vous invitons que le Forum Médical Lyonnais ronronne dans son coin; c'est une structure en évolution permanente même si une part de tradition préside toujours à sa réalisation.

Cette année, nous avons décidé d'augmenter le nombre de thèmes traités en ateliers.

Avec 8 ateliers différents dans la journée, nous n'avons pas choisi la solution de facilité mais nous vous offrons une réelle possibilité de " panacher " votre journée entre ateliers & séances plénières.

Cette évolution nous permet d'être encore plus près de notre dénomination: il s'agit d'un FORUM, c'est à dire d'un espace de liberté & d'expression.

C'est votre participation active qui donne la VIE à cette journée : soyez des CITOYENS de la FMC !

Rendez-vous au Forum 2000 le 25 novembre.

Georges Granet
Président des jeudis de l' Europe

plénière: amphi Pasteur
communication : 10'
discussion : 10'

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les ateliers

matin de 09:00 à 11:00

après-midi de 14:30 à 16:30

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NOUVEAUX TRAITEMENTS de l’insuffisance cardiaque

Professeur François DELAHAYE
Hôpital Cardiovasculaire
Service de Cardiologie B
69394 LYON CEDEX 03

L’insuffisance cardiaque est l’aboutissement de toutes les maladies cardiaques. Sa fréquence est en augmentation, du fait du vieillissement de la population et de l’amélioration du pronostic de certaines affections causales. Même s’il a été amélioré par les traitements, son pronostic vital reste très mauvais. La qualité de vie est sévèrement altérée. Les hospitalisations sont fréquentes. Les moyens thérapeutiques sont nombreux et efficaces. Pour toutes ces raisons, nous devons tout mettre en oeuvre pour un traitement optimal de l’insuffisance cardiaque.  

Les buts sont bien entendu l’augmentation de la durée de vie, mais aussi le maintien ou l’amélioration de la qualité de vie, la réduction de la fréquence des hospitalisations, la réduction de la fréquence des évènements morbides.

Il faut toujours faire un bilan étiologique, pour éventuellement traiter une cause curable, valvulopathie, hypertension artérielle, coronaropathie.

Il faut toujours aussi rechercher un facteur de surcroît :

A côté des mesures médicamenteuses, de nombreuses mesures générales sont tout aussi importantes : Éducation du patient, surveillance des symptômes et du poids, adaptation des activités sociales et professionnelles, voyages, vaccinations, activité physique (ni trop ni trop peu), mesures hygiéno-diététiques (régime peu salé, quantité de liquides, consommation d’alcool, tabagisme...).

La liste des médicaments est longue : au moins inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II), diurétiques, digoxine, bêtabloquants ; éventuellement vasodilatateurs, anti-arythmiques, anticoagulants ou anti-agrégants plaquettaires, statines.

On doit toujours essayer de prescrire les IEC, et d’atteindre la dose optimale (20 mg d’énalapril).

On connaît l’efficacité des diurétiques sur les symptômes et on a la preuve de l’amélioration de la survie avec la spironolactone. Les diurétiques de l’anse sont très efficaces, mais ils altèrent grandement la qualité de vie par les mictions impérieuses qu’ils entraînent. Les diurétiques thiazidiques à sont suffisants dans les insuffisances cardiaques modérées. Après la poussée d’insuffisance cardiaque, il faut rechercher la dose minimale permettant d’éviter la réapparition des signes de congestion. La spironolactone doit être associée chez les patients en classe III ou IV de la New York Heart Association (25 mg/j, éventuellement 50 mg/l).

La digoxine doit être prescrite à tous les stades de l’insuffisance cardiaque patente, du fait des résultats de l’étude DIG (pas d’influence sur la mortalité, mais réduction de la fréquence des hospitalisations). La dose doit prendre en compte l’âge, le sexe, la créatininémie et le poids.

Un seul bêtabloquant a l’AMM dans l’insuffisance cardiaque, le carvédilol, mais le métoprolol et le bisoprolol devraient l’avoir tout prochainement. L’introduction doit être très progressive, moyennant quoi les échecs sont rares. Les bêtabloquants sont efficaces sur la mortalité, mais il ne faut pas attendre une amélioration symptomatique, qui est rare.

Dans l’insuffisance cardiaque grave, il faut parfois envisager d’autres moyens, non médicamenteux: ultrafiltration, hémodialyse, stimulateur cardiaque multisites, défibrillateur implantable, réduction ventriculaire ...,  et finalement transplantation cardiaque.

Enfin, n’oublions pas l’importance de la prévention, qu’il s’agisse de la prévention secondaire (éviter que les maladies cardiaques évoluent vers l’insuffisance cardiaque) ou de la prévention primaire (lutte contre les facteurs de risque pour éviter le développement de la maladie arthéroscléreuse).

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MISE AU POINT SUR LES RHINO-SINUSITES CHRONIQUES

Docteur Guillaume BOLOT
Clinique du Tonkin
26, rue du Tonkin
69100 VILLEURBANNE

Les atteintes inflammatoires des fosses nasales et des sinus représentent actuellement un des motifs le plus fréquent de consultation spécialisée.

L’étude conjointe des rhinites et des sinusites est logique puisque l’atteinte sinusienne est le plus souvent la conséquence d’un défaut d’aération résultant d’une pathologie muqueuse nasale, exception faite de la polypose et du NARES. Dans certains cas, l’interrogatoire et l’examen clinique permettent de poser le diagnostic avec une quasi-certitude, les examens complémentaires n’étant alors indiqués que pour évaluer l’intensité du phénomène et guider la thérapeutique. La plupart du temps les signes cliniques manquent de spécificité pour valider le diagnostic : obstruction nasale, prurit nasal et éternuements, rhinorrhée antérieure et postérieure, dysesthésies pharyngées, dysosmies et céphalées sont les principaux symptômes d’une rhinite ou d’une rhinosinusite chronique. L’endoscopie nasale représente alors une étape clé du diagnostic, permettant l’examen de la totalité de la muqueuse des fosses nasales (cornets inférieurs et moyens, méats moyens et sphénoïdaux) et du squelette ostéocartilagineux. La sensibilité de cet examen est majeur mais il peut s’avérer difficile de déduire s’il existe une atteinte sinusienne associée. La tomodensitométrie permet alors de préciser l’extension de l’atteinte muqueuse et l’existence de variations anatomiques responsables d’un trouble de ventilation des sinus.

Trois entités sont souvent dissociées :

la polypose nasosinusienne, pouvant être associée à une intolérance médicamenteuse/alimentaire et à un asthme, dont le traitement repose sur la corticothérapie (locale en continue, voie générale en cure courte) et la chirurgie.

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CONDUITE A TENIR DEVANT UN ÉTAT D'AGITATION

Docteur Nathalie GILOUX
Centre Hospitalier Le Vinatier
Unité Médicale d’accueil
95, boulevard Pinel
69677 BRON CEDEX

L'agitation est un état pathologique qui perturbe l'acte médical. Elle se définit comme une perturbation du comportement moteur. Elle est à distinguer de la violence.

Devant une agitation pure, il faut éviter de se laisser gagner par le sentiment de peur et éviter d'administrer d'emblée une sédation. Il importe de se donner les moyens d'un examen médical attentif. Celui-ci permettra d'éliminer une étiologie organique ou toxique avant de conclure à un état psychiatrique pur.

On insistera sur les étiologies psychiatriques pures et sur les orientations thérapeutiques à prendre en fonction de ce type de diagnostic.

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LE POIGNET DOULOUREUX CHRONIQUE

Professeur Guillaume HERZBERG
Hôpital Edouard Herriot
Chirurgie Orthopédique
69437 LYON CEDEX 03  

Les douleurs chroniques du poignet sont un motif relativement fréquent de consultation. Elles sont le plus souvent d’origine ostéo-articulaire ou tendineuse. L’interrogatoire, l’examen clinique et un bilan radiographique simple permettent le diagnostic dans 80% des cas. Le recours à des examens sophistiqués (arthroscanner, IRM...) doit rester mesuré.  

Ce qu’il faut comprendre :

Le poignet comprend non seulement les articulations radio-médico-carpiennes, intermédiaires entre avant-bras et chaînes digitales - où se passe la flexion-extension - mais aussi la partie distale de l’articulation entre les deux os de l’avant-bras - où se passe la pronosupination. L’exacerbation de douleurs en flexion-extension ou en pronosupination a donc une valeur sémiologique importante.  

Les trois os de la 1^ère rangée du carpe, qui constituent un ensemble intercalé entre avant-bras et 2^ème rangée, sont unis par des ligaments interosseux qui travaillent en torsion au moindre mouvement du poignet. Ce segment est donc très exposé aux microtraumatismes chez les sportifs très actifs et des ruptures ligamentaires ponctuelles asymptomatiques sont fréquentes à partir de 40 ans. Toute solution de continuité dans ce segment intercalé, qu’elle soit d’origine osseuse ou ligamentaire, produit sa dissociation. Celle-ci est mise en évidence par une bascule du semi-lunaire en flexion ou en extension sur une radio simple de profil strict, qui est donc l’examen-clé de l’analyse de la stabilité du carpe.  

Éléments du diagnostic :

L’âge, le contexte traumatique ou non, et les activité du patient sont des éléments déterminants à prendre en compte. La position d’examen est spécifique, patient assis, coude contre la table et avant-bras verticaux. Le bilan radiographique de première intention doit comprendre trois clichés dits « stricts » réalisés en position neutre de pronosupination : face neutre, face en inclinaison cubitale poing fermé (déroulant bien le scaphoïde) et profil neutre. Face et profil neutres ne sont interprétables que si le 3^ème métacarpien est dans l’alignement de l’axe du radius.  

Il faut distinguer deux « comportements » du poignet, externe et interne, séparés par une ligne virtuelle sagittale passant par le 4^ème métacarpien, comme le montre la figure suivante (poignet droit vu de face).

Les diagnostics les plus fréquents et la hiérarchisation des examens nécessaires sont indiqués dans le tableau suivant :

* Signe de Watson
L’examinateur appuyant sur le pôle distal du scaphoïde, fait passer le poignet de l’inclinaison cubitale à l’inclinaison radiale ; une douleur en éclair avec ou sans ressaut, indique un test positif, révélateur d’une souffance du ligament scapho-lunaire.

** Signe de Reagan
L’examinateur tient entre le pouce et l’index l’ensemble pyramidal/pisiformet lui imprime des translations forcées répétées d’avant en arrière : une douleur en éclair indique un signe positif révélateur d’une souffrance du ligament pyramido-lunaire.

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lieu
cité internationale de Lyon
palais des congrès
quai Charles de Gaulle 69006 Lyon

date & horaire
samedi 25 Novembre 2000
de 09h00 à 17h30

inscription

par chèque libellé au nom des Jeudis de l'Europe

Bulletin d'inscription au 27° Forum Médical Lyonnais